KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : PORMAN NENGSI SIAHAAN, S.Farm,Apt

APOTEKER

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

Seminar & Workshop Pengkajian PKPO sesuai dengan Standart
Akreditasi Rumah Sakit yang ditetapkan Menteri Kesehatan 2022 serta
Sosialisasi Pengembangan Apoteker Spesialis, pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 26 Agustus 2022 s/d Minggu, 28 Agustus 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Hotel Santika Premiere Dyandra Medan

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /VII/OTL/2022/RSBTT

Kepada : Yth. Karumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

Dari : Kasubbagbinfung Rumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
Periha l : Permohonan Pelatihan K3RS Sertifikat KEMNAKER RI

1. Rujukan
Brosur dari PT. EMCOTAMA Tanggal 26 Juli 2022 perihal Pelatihan K3 Rumah
Sakit Sertifikat Kemenaker RI.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas disampaikan kepada Ka bahwa PT.
EMCOTAMA akan melaksanakan K3RS Sertifikat KEMNAKER RI sesuai dengan
Standart Akreditasi Rumah Sakit yang Ditetapkan KEMNAKER RI 2022, pada hari
Selasa s/d Jumat, tanggal 09 s/d 12 Agustus 2022 yang bertempat di Hotel Grand
Kanaya Medan.
3. Berkaitan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada Ka agar sudi kiranya
memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut (data terlampir)
4. Demikian untuk menjadi maklum.

Tebing Tinggi, Juli 2022

KASUBBAGBINFUNG

SADA UKUR, S. Kep

PENATA NIP1969012419970320002
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VI/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA-NAMA, PANGKAT DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM

LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

kegiatan Sosialisasi Mengenai Koding Klinis dan Prosedur Medis
Berbasis ICD-10 dan ICD-9, pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 08 Juni 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhayangkara Tk III T.Tinggi
2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VI/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : dr. DEWI KARTIKA

NARASUMBER

NUPRIANA SITANGGANG, A.Md.Keb

NARASUMBER

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai

Narasumber kegiatan Sosialisasi Mengenai Koding Klinis dan Prosedur
Medis Berbasis ICD-10 dan ICD-9, pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 08 Juni 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhayangkara Tk III T.Tinggi

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

DAFTAR NAMA PESERTA SOSIALISASI KODING

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

No NAMA JABATAN/RUANGAN KET

1. drg. JAUHARI GINTING KARUMKIT
2. LEO RELA EDIANTO SEMBIRING, SH KASUBBAG WASINTERNAL
dr. EDGAR R. PARULIAN SARAGIH,
3. KASUBBIDYANMEDDOKPOL
Sp.FM
4. SADA UKUR, S. Kep KASUBBAGBINFUNG
5. RITA JUNIARNI GULTOM, S. Kep KASUBBAGRENMIN
6. NURMALA SITORUS, SKM KAURWASOPSYAN
7. JUNITA LISBET SIHOTANG, SKM KAURJANGUM SUBBIDJANGMEDUM
KAURYANWAT SUBBIDYANMED
8. FRISKA RATNAWATY, SKM
DOKPOL
9. JUNIATI SITUMORANG, SST PENYELIA 1
10. LASMA TAMBUNAN, S.Kep, Ns KAURREN SUBBAGRENMIN
11. ANIDA SITUMORANG, A.Md,Gz KAURMIN SUBBAGRENMIN
12. NETTY HERAWATI SIHOMBING, S. Kep KAUR SIM DAN RM SUBBAG BINFUNG
13. FRIDA SIMANJUNTAK, S. Kep KAURJANGMED SUBBIDJANGMEDUM
14. IMELDA PARDEDE, A.Md. Keb PS. PAMIN 3 SUBBIDYANMEDDOKPOL
15. ARMINA BUTAR – BUTAR, S.E PS.KAURTU SUBBAGRENMIN
16. IRMA HASIBUAN, SKM PS. PAMIN 1 SUBBIDJANGMEDUM
17. ERLIS DEBORA LUBIS PS. PAMIN 2 SUBBIDJANGMEDUM
18. EVI ULI ULFA SARI, SST PS.KAUR DIKLIT SUBBAGBINFUNG
19. TOBOK SIHAR H BATUARA, A.Md. Kep PELAKSANA 1
20. KAMSYAH, S. Kep PELAKSANA 2
21. AGUS WAHYU EDI, S. Kep PELAKSANA 3
22. ENDANG TRI WAYATI, S. Kep PELAKSANA 4
23. NURHALIJAH BANUM
24. NUR AZMAN CANIAGO, STr.Keb BANUM
25. SRI DANALIA NASUTION BANUM
26. SILVIA SIREGAR BANUM
27. MELFA FARIDA PANGARIBUAN BANUM
28. SAULINA HUTASOIT, SKM BANUM
29. RAHMAWATI BANUM
30. LEONARD ADM BPJS CENTER
31. WITA SYAHRAINI PASI, S.Kep ADM BPJS CENTER
32. DANNY HERMAWAN ADM BPJS CENTER
33. MAYA LESTARI, A.Md ADM BPJS CENTER
34. PUTRI INDRYA ADM BPJS CENTER
35. SYAH FITRI DAMANIK, SKM ADMINISTRASI
36. RETNO WULAN SYAHPUTRI, SKM ADMINISTRASI
37. THERESIA SARIMAULI SIREGAR, SKM ADMINISTRASI

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TING

drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA-NAMA, PANGKAT DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM

LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

Pelatihan K3 RUMAH SAKIT SERTIFIKAT KEMNAKER RI, pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 09 Agustus 2022 s/d Jum’at, 12 Agustus 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Hotel Grand Kanaya Medan

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

DAFTAR NAMA PESERTA YANG AKAN MENGIKUTI PELATIHAN K3RS

No NAMA JABATAN KET

1. SILVIA SIREGAR S.Kep BANUM

2. dr. JULIA DISTA DOKTER UMUM

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TING

drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VI/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN
Kepada : NAMA-NAMA, PANGKAT DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM
LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

In House Training Sosialisasi TRIASE, pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Juni 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhyangkara Tk III Tebing
Tinggi

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

DAFTAR NAMA PESERTA IN HOUSE TRAINING SOSIALISASI TRIASE

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

No NAMA JABATAN KET

1. SADA UKUR, S. Kep KASUBBAGBINFUNG

KAURYANWAT SUBBIDYANMED
2. FRISKA RATNAWATY, SKM
DOKPOL
3. LASMA TAMBUNAN, S.Kep, Ns KAURREN SUBBAGRENMIN
4. IMELDA PARDEDE, A.Md. Keb PS. PAMIN 3 SUBBIDYANMEDDOKPOL
5. EVI ULI ULFA SARI, SST PS.KAUR DIKLIT SUBBAGBINFUNG
6. TOBOK SIHAR H BATUARA, A.Md. Kep PELAKSANA 1
7. AGUS WAHYU EDI, S. Kep PELAKSANA 3
8. ENDANG TRI WAYATI, S. Kep PELAKSANA 4
9. NUR AZMAN CANIAGO, STr.Keb BANUM
10. SRI DANALIA NASUTION BANUM
11. SILVIA SIREGAR BANUM
12. dr. PUTRI ANGGIA MANALU DOKTER UMUM
13. dr. DONI FEBRI ANDREAS SITUMORANG DOKTER UMUM
14. dr. YULIA ADRIANA MANURUNG DOKTER UMUM
15. dr. KARINA DWI PERTIWI DOKTER UMUM
16. dr. JULIA DISTA PRATIWI DOKTER UMUM
17. dr. KURNIA DINATA DOKTER UMUM
18. dr. VIVI DOKTER UMUM
19. M SYAHYANI A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
20. ANSOR TUMANGGOR, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
21. FETTYANTI SITUMORANG, STR PERAWAT PELAKSANA
22. SRI BESTI MARADONG, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
23. DIAN ARINI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
24. HENDRA SOFYAN PURBA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
25. VINGKY ADERAMONA PURBA, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
26. SYAHPUTRA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
27. SRI RATNAWATI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
28. ZULHAMLI PURBA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
29. BOBBY PRATAMA PURBA, M.Kep PERAWAT PELAKSANA
30. SANTI NATALIA SARAGIH, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
31. MUHAMMAD PRATAMA OPERATOR

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TING

drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
 KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VI/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN
Kepada : dr. RAHMAD DHANI, Sp.An
NARASUMBER

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai

Narasumber kegiatan In House Training Sosialisasi TRIASE, pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Juni 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhyangkara Tk III Tebing
Tinggi
2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juni 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
 Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : dr. SYAIFULLAH, Sp.JP

NARASUMBER

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai

Narasumber Sosialisasi Kegawat Daruratan Kardiovaskular, pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 28 Juli 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhyangkara Tk III Tebing
Tinggi
2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut
Paraf :
1. Konseptor :
2. Kaurmin :
3. Ksb Renmin :

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA-NAMA, PANGKAT DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM

LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

kegiatan Sosialisasi Kegawat Daruratan Kardiovaskular, pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 28 Juli 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhayangkara Tk III T.Tinggi

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633
 DAFTAR NAMA PESERTA IN HOUSE TRAINING YANG MENGIKUTI SOSIALISASI
KEGAWAT DARURATAN KARDIOVASKULAR

No NAMA JABATAN KET

1. SADA UKUR, S. Kep KASUBBAGBINFUNG

KAURYANWAT SUBBIDYANMED
2. FRISKA RATNAWATY, SKM
DOKPOL
3. LASMA TAMBUNAN, S.Kep, Ns KAURREN SUBBAGRENMIN
4. IMELDA PARDEDE, A.Md. Keb PS. PAMIN 3 SUBBIDYANMEDDOKPOL
5. EVI ULI ULFA SARI, SST PS.KAUR DIKLIT SUBBAGBINFUNG
6. TOBOK SIHAR H BATUARA, A.Md. Kep PELAKSANA 1
7. AGUS WAHYU EDI, S. Kep PELAKSANA 3
8. ENDANG TRI WAYATI, S. Kep PELAKSANA 4
9. NUR AZMAN CANIAGO, STr.Keb BANUM
10. SRI DANALIA NASUTION BANUM
11. SILVIA SIREGAR BANUM
12. dr. DEWI KARTIKA DOKTER UMUM
13. dr. PUTRI ANGGIA MANALU DOKTER UMUM
14. dr. YULIA ADRIANA MANURUNG DOKTER UMUM
15. dr. AFRILLAH CHAIRANI DOKTER UMUM
16. SYAHPUTRA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
17. DIAN ARINI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
18. KIKI APRIYUNITA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
19. ANTO NATALDO CHRISTOFER, S.Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA
20. KEMBANG M SIGALINGGING, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
21. ENNI TRIANA, S.Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA
22. MANSENO SINAGA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
23. CHRISTIA PURBA, S.Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA
24. FATMA WANI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
25. HERI PRANATA TARIGAN, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
26. CRISTINE E SIMANGUNSONG, STR.Keb BIDAN PELAKSANA
27. WIDIANI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
28. DHANA LESMANA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA

No NAMA JABATAN KET

29. SRI ASTUTI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA

30. DEARMAYADI SARAGIH, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
31. MASTA SIMANJUNTAK, S,Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA
32. CICI ANDRIANI, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
33. MHD IKHSAN SARAGIH, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
34. ROSNANI SIAHAAN, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TING

drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
 NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /VII/OTL/2022/RSBTT

Kepada : Yth. Karumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

Dari : Kasubbagbinfung Rumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Sosialisasi Kegawat Daruratan
Kardiovaskular

1. Rujukan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/1128/
2022 tanggal 13 April 2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas disampaikan kepada Ka bahwa
Sosialisasi Kegawat Daruratan Kardiovaskular dengan narasumber dokter Spesialis dr.
Syaifulla,Sp.JP pada hari Kamis, tanggal 28 Juli 2022 pukul 09.00 wib yang bertempat
di Aula Rumah Sakit Bhayangkara.
3. Berkaitan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada Ka agar sudi kiranya
memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut (data terlampir)
4. Demikian untuk menjadi maklum.

Tebing Tinggi, Juli 2022

KASUBBAGBINFUNG

SADA UKUR, S. Kep

PENATA NIP 1969012419970320002

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633
 SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : PORMAN NENGSI SIAHAAN, S.Farm,Apt

APOTEKER

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

Seminar & Workshop Pengkajian PKPO sesuai dengan Standart
Akreditasi Rumah Sakit yang ditetapkan Menteri Kesehatan 2022 serta
Sosialisasi Pengembangan Apoteker Spesialis, pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 26 Agustus 2022 s/d Minggu, 28 Agustus 2022
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Hotel Santika Premiere Dyandra Medan

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
 NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /VII/OTL/2022/RSBTT

Kepada : Yth. Karumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

Dari : Kasubbagbinfung Rumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
Periha : Permohonan Mengikuti Seminar & Workshop Pengkajian PKPO
sesuai dengan Standart Akreditasi Rumah Sakit Yang Ditetapkan
Menteri Kesehatan 2022 Serta Sosialisasi Pengembangan Apoteker
Spesialis

1. Rujukan
Surat dari Pusat Pelatihan HISFARSI Provinsi Sumatera Utara Tanggal 30 Mei
2022 perihal Brosur Pemberitahuan.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas disampaikan kepada Ka bahwa Pusat
Pelatihan HISFARSI Provinsi Sumatera Utara akan melaksanakan Seminar &
Workshop Pengkajian PKPO sesuai dengan Standart Akreditasi Rumah Sakit yang
Ditetapkan Menteri Kesehatan 2022 Serta Sosialisasi Pengembangan Apoteker
Spesialis, pada hari Jum’at s/d Minggu, tanggal 26 s/d 28 Agustus 2022 yang
bertempat di Hotel Santika Premiere Dyandra Medan.
3. Berkaitan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada Ka agar sudi kiranya
memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut (data terlampir)
4. Demikian untuk menjadi maklum.

‘ Tebing Tinggi, Juli 2022

KASUBBAGBINFUNG

SADA UKUR, S. Kep

PENATA NIP.1969012419970320002

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633
 SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : ROSE MERY SITORUS

STAFF PIPP BPJS KESEHATAN CAB.LUBUK PAKAM

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai

Narasumber dalam Sosialiasi Peningkatan Pengelolaan Fungsi
Pelayanan Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan (PIPP) di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi, pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Juli 2022
Pukul : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhyangkara Tk III Tebing
Tinggi
2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633
 SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /VII/2022/RSBTT

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan dinas serta kelancaran tugas sehari-
hari di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi,
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Kapolri Nomor : 11 Tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan
dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara
Republik Indonesia
3. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun
2022 Nomor : SPDIPA-060.01.2.6505522022

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA-NAMA, PANGKAT DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM

LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. Disamping melaksanakan tugas sehari – hari, ditunjuk sebagai Peserta

kegiatan Sosialiasi Peningkatan Pengelolaan Fungsi Pelayanan
Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan (PIPP) di Rumah
Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi, pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Juli 2022
Pukul : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Rumah Sakit Bhayangkara Tk III T.Tinggi

2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.
Selesai : -

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING T

Tembusan : drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809
Kabid Dokkes Polda Sumut

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633
 DAFTAR NAMA PESERTA IN HOUSE TRAINING SOSIALIASI PENINGKATAN
PENGELOLAAN FUNGSI PELAYANAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENANGANAN
PENGADUAN (PIPP) DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

No NAMA JABATAN KET

1. SADA UKUR, S. Kep KASUBBAGBINFUNG

2. ANIDA SITUMORANG, A.Md.GZ KAURMIN SUBBAGRENMIN
3. NURMALA SITORUS, SKM KAUR WASOPSYAN
KAURYANWAT SUBBIDYANMED
4. FRISKA RATNAWATY, SKM
DOKPOL
5. IMELDA PARDEDE, A.Md. Keb PS. PAMIN 3 SUBBIDYANMEDDOKPOL
6. EVI ULI ULFA SARI, SST PS.KAUR DIKLIT SUBBAGBINFUNG
7. NETTY HERAWATI, S.Kep KAUR SIM DAN RM SUBBAG BINFUNG
8. IRMA HASIBUAN PS. PAMIN 1 SUBBIDJANGMDUM
9. KAMSYAH, S.Kep PELAKSANA 2
10. AGUS WAHYU EDI, S. Kep PELAKSANA 3
11. ENDANG TRI WAYATI, S. Kep PELAKSANA 4
12. NUR AZMAN CANIAGO, STr.Keb BANUM
13. SAULINA HUTASOIT, SKM BANUM
14. dr. SIM SIYEN DOKTER UMUM
15. dr. EVI MELISA SEMBIRING DOKTER UMUM
16. dr. PUTRI ANGGIA MANALU DOKTER UMUM
17. RETNO WULAN SYAHPUTRI, SKM STAFF BPJS
18. LEONARD STAFF BPJS
19. SRI MULYATI, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
20. ADE IRMA NINGSIH. A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
21. KIKI APRIYUNITA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
22. DONI IRWANSYAH, S.Kom OPERATOR SIRS
23. PORMAN NENGSIH, S.Farm.Apt APOTEKER
24. RULINA ERNITA BR BARUS, A.Md.Farm FARMASI
25. BOBBY PRATAMA PUTRA, S.Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA
26. YUSNIAR PURBA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
27. AZIDA NOVILA, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
28. ELVIANA BR GINTING, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA
29. DEWI RANING PASARIBU, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
30. ANDHIKA PERMANA, A.Md.Kep PERAWAT PELAKSANA
31. SANIAH SIRAIT, AMR RADIOGRAFER
32. MELFA WATI, AMR RADIOGRAFER
33. DIMAS ANDRIA PUTRA PERAWAT PELAKSANA
34. SYAFIRA TANIA, SE PERAWAT PELAKSANA

Dikeluarkan di : Tebing Tinggi

Tanggal : Juli 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TING

drg. JAUHARI GINTING

AJUN KOMISISARIS BESAR POLISI NRP 65090809

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /VII/OTL/2022/RSBTT

Kepada : Yth. Karumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

Dari : Kasubbagbinfung Rumkit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Sosialiasi Peningkatan Pengelolaan
Fungsi Pelayanan Pemberian Informasi dan Penanganan
Pengaduan (PIPP) di Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

1. Rujukan
Surat dari BPJS Kesehatan Cab.Lubuk Pakam Provinsi Sumatera Utara Tanggal
11 Juli 2022 perihal Undangan.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas disampaikan kepada Ka bahwa BPJS
Kesehatan Cab.Lubuk Pakam Provinsi Sumatera Utara akan melaksanakan
Sosialiasi Peningkatan Pengelolaan Fungsi Pelayanan Pemberian Informasi dan
 Penanganan Pengaduan (PIPP) di Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi,
pada hari Selasa, tanggal 19 Juli 2022 yang bertempat di Ruang Rapat Rumah
Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi.
3. Berkaitan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada Ka agar sudi kiranya
memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut (data terlampir)
Demikian untuk menjadi maklum.

‘ Tebing Tinggi, Juli 2022

KASUBBAGBINFUNG

SADA UKUR, S. Kep

PENATA NIP.1969012419970320002