PT PERTAMINA EP ASSET 4

Jl. Veteran No.6 – 8 Krembangan, Surabaya 60175

SURAT IJIN MASUK LOKASI

Nomor: 657/SIML/PPC60410/2021-S0

DASAR:
Surat permohonan pimpinan / Direktur : Sdr DAVID YULIUS LEMANTO (PT MEGA POWERINDO UTAMA)
- Nomor : 15/L-MPU/XII/2021
- Tanggal : 28 Desember 2021
- Perihal : Surat Permohonan Pengajuan SIM L

Surat Perintah Masuk Kerja / Rekomendasi dari : Totok Parafianto (Manager Rantau Field)
- Nomor : Kesepakatan Amandemen ke-1 Perjanjian Penyediaan Jasa Pemasangan dan Pelepasan Peralatan
Downhole Completion PT Pertamina EP Zona 11 Sukowati Field Tahun 2020-2021
- Tanggal : 21 Oktober 2021

Diberikan izin memasuki lokasi kerja area Sukowati untuk melaksanakan pekerjaan :
"Penyediaan Jasa Pemasangan dan Pelepasan Peralatan Downhole Completion PT Pertamina EP
Zona 11 Sukowati Field Tahun 2020-2021" dengan Risiko Pekerjaan Tinggi

- Berlaku mulai tanggal : 31 Desember 2021 s.d 28 Desember 2022 (362 hari kalender).

- Jumlah tenaga kerja / personil: 1 orang.

No Nama, TTL Nomor KTP Jabatan Lokasi Status Masa Foto

Pekerjaan MCU Berlaku
Ijin
1 Roger Salendu - 7102181006750001 Engineer Sukowati Fit 2, 31-12-
Tondano , 25/11/2021 2021 s.d
10/06/1975 25-11-
2022

Catatan :
1. Selalu membawa dan menyerahkan SIML kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja dan melapor kepada
FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 4

Jl. Veteran No.6 – 8 Krembangan, Surabaya 60175

Pengawas Pekerjaan (User) dan setelah melaksanakan pekerjaan.

2. Pekerja harus sesuai dengan data-data yang dicantumkan di Surat Izin Masuk Lokasi, apabila tidak sesuai
security melarang yang bersangkutan untuk masuk dan bekerja di area/ lokasi PT.Pertamina EP
3. Para Pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta
tata kerja yang berlaku di PT.Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam
bekerja.
4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus
dilaporkan ke petugas jaga Security dan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor apabila rusak / hilang kecuali
diatur lain sesuai perjanjian.
5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak
boleh mengganggu dan merusak lingkungan.
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 WIB, apabila pada hari Sabtu, Minggu, dan hari libur lainnya melaksanakan
lembur harap melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
7. Surat Izin Masuk Lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas Security apabila
para pekerja Mitra Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
8. Mitra Kerja diwajibkan untuk ikut serta melaporkan ke Fungsi HSSE Bagian Security apabila terdapat
kerawanan keamanan yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan kemanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi pekerjaan,
maka biaya yang timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
10. Selesai pelaksanaan pekerjaan, ID Card pekerja Mitra Wajib dikembalikan ke Fungsi HSSE Bagian Security
melalui User dimana SIML dikeluarkan. Apabila kartu ID Card hilang / rusak akan dilakukan proses
pemeriksaan dan dibuat BAP.

Sukowati, 31 Desember 2021

Superintendent Field Sukowati HSSE Ops

Eric Wibisono

Tembusan :
1. GM/FM Setempat
2. Manager Rantau Field
3. Asset Holder
FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO