FM.01-AOP.ROM/Rev.4.0/29.01.

2020

Surat Izin Masuk

193822/SIM_TBG/P/2/2023

PT Tower Bersama Insfrastructure, Tbk (TBiG), dengan ini memberikan izin masuk kepada :

No Nama Telp/HP No. Kartu Identitas Jabatan

1 Giersa Arief Sandy, ST 081223562525 3578101002850001 Koordinator
2 Faizal Ainul Rakhman 087844652156 3578102009770006 Non-Koordinator
3 Febryansyah 082237591180 3204271102850003 Non-Koordinator
4 Fidal Castro 0895394434492 3578061910970001 Non-Koordinator
5 Cecep Supriadi 082331621177 3601200107860004 Non-Koordinator
6 Mochammad Sholeh 085236401972 3518042206860006 Non-Koordinator
7 Agustin Churniantoro 08978818800 3506151003690001 Non-Koordinator
8 Grendy Wulung Septy 085259939174 3571010709980006 Non-Koordinator

Jenis Pekerjaan : Project

Rektifikasi, perapihan dan take data - 134311 SUKODONO_SDA1_TB
Detail Pekerjaan : TBG02_EJ043; 630148 STI_GEDANGAN_TB 1651552003 IOH (Ex
H3I) / Nokia/ Sinergi
Sabtu, 04 Februari 2023 s/d Jumat, 10 Februari
Masa Berlaku :
2023
Berikut Informasi PIC Customer
:
Terkait
Nama PIC Customer : Syaiful Asmawan Telepon/HP:62816504230
Perusahaan Customer : THREE
Informasi Site yang dikunjungi :
Site Id Nama Site PIC MFO
No Regional
TBiG Operator TBiG Operator Nama Telp/HP
1 TBG02_EJ043 134311 SUKODONO SUKODONO Jawa Timur MOCH. ICHWAN 6285230231521

Dengan dikeluarkannya Surat Izin Masuk (SIM) ini, maka nama-nama yang tercantum di atas wajib untuk:
1. mematuhi segala ketentuan dan persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja , serta Lingkungan (QHSE) yang ditetapkan
oleh TBiG yang dapat dilihat pada www.tower-bersama.com.
2. mematuhi ketentuan pengendalian virus corona (covid-19) yang berlaku, yakni:
2.1. dalam keadaan sehat dan siap bekerja;
2.2. menggunakan masker selama di area site, kecuali saat bekerja di ketinggian;
2.3. memperhatikan jarak antar pekerja minimal 1 meter (physical distancing);
2.4. memperhatikan kebersihan tangan; dan
2.5. melapor jika bergejala/positif covid-19 ke PIC TBiG.;
3. berkoordinasi dengan PIC TBiG terkait sebelum memasuki site, terutama di atas jam 17.30 waktu setempat .
4. menggunakan kartu identitas karyawan yang berlaku.
5. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaan yang diajukan dalam SIM.

Segala pelanggaran, kerusakan dan kecelakaan kerja selama di area site, serta segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung
jawab perusahaan penerima Surat Izin Masuk (SIM).

Demikian Surat Izin Masuk (SIM) ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 04 Februari 2023

Disetujui oleh,
() Cek identitas disini