KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Babarsari No.2 Tambakbayan, Yogyakarta 55281, Telp. (0274) 485268, 485990, Fax. (0274) 487147
Laman http://sospol.upnyk.ac.id

Lampiran : Lima lembar …………………………

Hal : Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

Yth. .......................................................................................
Dosen Wali Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
UPN “Veteran” Yogyakarta
di Yogyakarta

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini,

a. Nama : …………………………………………………………………….
b. NPM : …………………………………………………………………….
c. Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
d. Jurusan/Prodi : Ilmu HI/Ilmu Administrasi Bisnis/Ilmu Komunikasi/Humas*)
e. Status terakhir : Melakukan herregistrasi Semester Gasal/Genap*)
Tahun Akademik (TA) ………… / ………….. FC KTM terlampir

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa UPN “Veteran”
Yogyakarta dengan alasan:

 Pindah kuliah ke perguruan tinggi lain, yaitu ……………………………………………...

 Memutuskan untuk bekerja
 Tidak mampu membayar kuliah
 Lainnya …………………………………………………………………………………......

Selanjutnya untuk mendukung tertib administrasi, bersama ini dilampirkan surat keterangan bebas
tanggungan/kewajiban:

 Keuangan dari Biro Rengarku

 Laboratorium dari Program Studi
 Perpustakaan dari Program Studi/Fakultas
 Perpustakaan dari UPT Perpustakaan Pusat

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Yogyakarta,………………………………..

Hormat Saya,

……………………………………………..
NPM ……………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Babarsari No.2 Tambakbayan, Yogyakarta 55281, Telp. (0274) 485268, 485990, Fax. (0274) 487147
Laman http://sospol.upnyk.ac.id

Lampiran : Lima lembar …………………………

Hal : Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

Yth. Ketua Jurusan/Program Studi .........................................

FISIP UPN “Veteran” Yogyakarta
di Yogyakarta

Berdasarkan pengajuan pengunduran diri mahasiswa atas nama:

a. Nama : ………………………………………………………………
b. NPM : ………………………………………………………………
c. Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
d. Jurusan/Prodi : Ilmu HI/Ilmu Administrasi Bisnis/Ilmu Komunikasi/Humas*)
e. Status terakhir : Melakukan herregistrasi Semester Gasal/Genap*)
Tahun Akademik (TA) ………… / ………….. FC KTM terlampir

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa UPN “Veteran”
Yogyakarta dengan alasan:

 Pindah kuliah ke perguruan tinggi lain, yaitu ……………………………………………...

 Memutuskan untuk bekerja
 Tidak mampu membayar kuliah
 Lainnya …………………………………………………………………………………......

Selanjutnya untuk mendukung tertib administrasi, bersama ini dilampirkan surat keterangan bebas
tanggungan/kewajiban:

 Keuangan dari Biro Rengarku

 Laboratorium dari Program Studi
 Perpustakaan dari Program Studi/Fakultas
 Perpustakaan dari UPT Perpustakaan Pusat

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Dosen Wali,

……………………………………………..
NIP/NIK …………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Babarsari No.2 Tambakbayan, Yogyakarta 55281, Telp. (0274) 485268, 485990, Fax. (0274) 487147
Laman http://sospol.upnyk.ac.id

Nomor : …………………………
Lampiran : Lima lembar
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

Yth. Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

UPN “Veteran” Yogyakarta
di Yogyakarta

Berdasarkan surat dari dosen wali mahasiswa atas nama:

a. Nama : ………………………………………………………………
b. NPM : ………………………………………………………………
c. Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
d. Jurusan/Prodi : Ilmu HI/Ilmu Administrasi Bisnis/Ilmu Komunikasi/Humas*)
e. Status terakhir : Melakukan herregistrasi Semester Gasal/Genap*)
Tahun Akademik (TA) ………… / ………….. FC KTM terlampir

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa UPN “Veteran”
Yogyakarta dengan alasan:

 Pindah kuliah ke perguruan tinggi lain, yaitu ……………………………………………...

 Memutuskan untuk bekerja
 Tidak mampu membayar kuliah
 Lainnya …………………………………………………………………………………......

Selanjutnya untuk mendukung tertib administrasi, bersama ini dilampirkan surat keterangan bebas
tanggungan/kewajiban:

 Keuangan dari Biro Rengarku

 Laboratorium dari Program Studi
 Perpustakaan dari Program Studi/Fakultas
 Perpustakaan dari UPT Perpustakaan Pusat

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Kaprodi,

……………………………………………..
NIP/NIK……………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Babarsari No.2 Tambakbayan, Yogyakarta 55281, Telp. (0274) 485268, 485990, Fax. (0274) 487147
Laman http://sospol.upnyk.ac.id

Nomor : …………………………
Lampiran : Lima lembar
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

Yth. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

UPN “Veteran” Yogyakarta
di Yogyakarta

Berdasarkan surat Ketua Jurusan/Program Studi ……………………………….. Nomor ………….

tanggal …………………………. hal Permohonan Pengunduran diri Mahasiswa, dengan hormat
dilaporkan bahwa mahasiswa atas nama:

a. Nama : ………………………………………………………………
b. NPM : ………………………………………………………………
c. Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
d. Jurusan/Prodi : Ilmu HI/Ilmu Administrasi Bisnis/Ilmu Komunikasi/Humas*)
e. Status terakhir : Melakukan herregistrasi Semester Gasal/Genap*)
Tahun Akademik (TA) ………… / ………….. FC KTM terlampir

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa UPN “Veteran”
Yogyakarta dengan alasan:

 Pindah kuliah ke perguruan tinggi lain, yaitu ……………………………………………...

 Memutuskan untuk bekerja
 Tidak mampu membayar kuliah
 Lainnya …………………………………………………………………………………......

Selanjutnya untuk mendukung tertib administrasi, bersama ini dilampirkan surat keterangan bebas
tanggungan/kewajiban:

 Keuangan dari Biro Rengarku

 Laboratorium dari Program Studi
 Perpustakaan dari Program Studi/Fakultas
 Perpustakaan dari UPT Perpustakaan Pusat

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Dekan FISIP

……………………………………………..
NIP/NIK……………………………………….

*) Coret yang tidak perlu