SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL

(UKT) UNIVERSITAS PADJADJARAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………….
NPM : ……………….
Jenjang : Sarjana
Program Studi : Administrasi
Pu

Fakultas : Ilmu Budaya

Angkatan : …….
Alamat : ……………………….
No. Telp : ……………………

Dengan ini menyatakan:

1. Telah membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester 4 sebesar
Rp.5.000.000.⁰⁰ pada tanggal 26 Juni 2023 melalui Bank Kalsel dengan No.
(Bukti struck pembayaran harap diserahkan ke bagian BAAK)
2. Setelah membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) secara penuh, saya memperoleh
penyesuaian Uang Kuliah Tunggal (UKT) 50% bagi mahasiswa tingkat akhir
semester genap 2022/2023 sebesar Rp. …………….
3. Belum memperoleh pengembalian dana Uang Kuliah Tunggal (UKT) sebesar Rp.
……………
4. Berikut saya lampirkan bukti pembayaran

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Universitas Padjadjaran.
 Jatinangor, ………………..
Menyetujui:
Dosen Wali, Pembuat Pernyataan,

………………………….. ………………………
NIP. ………………………. ….. NPM.
……………………….

Mengetahui:

Wakil Dekan 1 Fakultas Sastra Jerman

Ilmu Budaya, Fakultas Ilmu
Plh. Ketua Program Studi Budaya,

Dr. Lina Meilinawati Rahayu,

M.Hum.
NIP. 197005312001122001
Dr. Cicu Finalia, S.S., M.Hum.
NIP. 197806252010122001
Lampirkan bukti pembayaran UKT