SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA KIP KULIAH TAHUN 2022

UNIVERSITAS TADULAKO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………
2. NIM : ………………………………………………
3. Fakultas : ………………………………………………
4. Jurusan/Prog. Studi : ………………………………………………
5. Angkatan : ………………………………………………
6. Alamat Mahasiswa : ………………………………………………
7. Jenjang : S1/D3 (coret yang tidak sesuai)
8. No HP. Mahasiswa : ………………………………………………
9. No. HP. Orang Tua/Wali : ………………………………………………

Bahwa saya adalah mahasiswa penerima bantuan pendidikan KIP KULIAH dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila

dan UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Tridarma pada Universitas Tadulako;
3. Mematuhi dan menaati peraturan yang ada di Universitas Tadulako;
4. Meningkatkan prestasi akademik tiap semester, dengan Indeks Prestasi Komulatif
(IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima);
5. Bersedia melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola KIP
Kuliah Universitas Tadulako;
6. Bersedia diberhentikan sebagai penerima KIP Kuliah apabilah tidak memuhi Indeks Prestasi
Komulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) selama 2 (dua) semester berturut-turut;
7. Tidak menikah selama menerima KIP Kuliah; dan
8. Bersedia diberhentikan sebagai penerima KIP Kuliah apabila mengurus Beasiswa lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……. , …….....………..2022
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

………………………………. Nama……………………………
Nama jelas dan tanda tangan NIM:

Mangetahui :
Pengelolah KIP Kuliah Universitas Tadulako

Kepala BAKP, Sub Koordinator PKM BAKP,

Dr. Ir. H. Munari, S.T., S.H., M.M. Siska Anita Kaligis, S.Sos., M.AP
NIP. 19650515 198603 1 006 NIP. 19780301 200212 2 001