1. Nama : ………………………………………………
2. NIM : ………………………………………………
3. Fakultas : ………………………………………………
4. Jurusan/Prog. Studi : ………………………………………………
5. Angkatan : ………………………………………………
6. Alamat Mahasiswa : ………………………………………………
7. Jenjang : S1/D3 (coret yang tidak sesuai)
8. No HP. Mahasiswa : ………………………………………………
9. No. HP. Orang Tua/Wali : ………………………………………………
Bahwa saya adalah mahasiswa penerima bantuan pendidikan KIP KULIAH dengan ini menyatakan :
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……. , …….....………..2022
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
………………………………. Nama……………………………
Nama jelas dan tanda tangan NIM:
Mangetahui :
Pengelolah KIP Kuliah Universitas Tadulako
Dr. Ir. H. Munari, S.T., S.H., M.M. Siska Anita Kaligis, S.Sos., M.AP
NIP. 19650515 198603 1 006 NIP. 19780301 200212 2 001