Yogyakarta, 1 Januari 2024

Hal : Permohonan Perpanjangan Studi

Lampiran : 1 lembar

Kepada :
Yth. Dekan
Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada
Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada :

Nama : xxx
Nomor mahasiswa : xx/xxxxxx/TK/xxxxx
Alamat : xxx
No. Telepon/No. HP : xxx
Email : xxx
Departemen/Program Studi : xxx

Dengan hasil studi sebagai berikut :

1. Jumlah SKS yang telah ditempuh : xxx SKS
2. IPK : xxx
3. Jumlah SKS syarat kelulusan adalah : 144 SKS

Mengajukan permohonan perpanjangan studi pada semester Gasal/Genap tahun

akademik 2023/2024 untuk: Menyelesaikan Tugas Akhir.

Saya bersedia menaati peraturan dan ketentuan yang berlaku. Apabila permohonan ini
tidak dikabulkan, saya menyatakan bersedia mengundurkan diri dari status saya sebagai
mahasiswa pada jurusan/ program studi tersebut di atas.

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

xxx

Rekomendasi Ketua Departemen / Sekretaris Departemen

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : xxx

Nama : xxx

Nomor Induk Mahasiswa : xxx

Tahun : xxx

Fakultas : Teknik Universitas Gadjah Mada

Departemen/Program Studi : xxx/xxx

Alamat : xxx

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun menyatakan bahwa :

1. Saya akan berusaha dengan sekuat tenaga untuk meningkatkan prestasi akademik
agar saya dapat menyelesaikan studi paling lambat pada akhir semester
Gasal/Genap tahun akademik 2023/2024
2. Saya berjanji untuk menyelesaikan masa studi saya secepatnya.

Yogyakarta,
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Ketua Departemen,
Materai
Rp10.000

… …………………………….
NIP …