LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Sarjana Administrasi Publik Fakultas Ilmu
Administrasi Universitas Lancang Kuning yang bernama Widia Desmayani Ichwansyah dengan
judul “Kualitas Pelayanan Puskesmas Muara Fajar”. Saya memahami dan mengerti bahwa
penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya, maka dari itu saya bersedia menjadi
responden peneliti.
No. Responden :
(Diisi oleh peneliti)

DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Status Perkawinan :
5. Jenis kelamin :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Jarak rumah - puskesmas:
9. Transportasi yang digunakan :

Penjelasan dan Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Kuesioner ini diajukan dalam rangka tugas Analisa data kualitatif dan kuantitatif
2. Jawaban anda adalah rahasia dan orang lain tidak mengetahuinya.
3. Dibawah ini disertakan beberapa pernyataan terkait masalah penelitian yang sedang diteliti.
4. Berilah tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada kuesioner.