Minas,

Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Kepala Bagian Administrasi Kesra
Berprestasi Tahun 2021 Setda Kabupatrn Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum
Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universit Lancang Kuning, untuk itu saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deby Natasya Bella

Tempat/tgl Lahir : Batam, 19 Desember 1998
Alamat : Jl.Yos Sudarso Km.30 RT/RW 001/011 Minas Jaya Kab.Siak
NIM : 1861201203
Semester :7
Program Studi : Manajemen
Universitas : Universitas Lancang Kuning
No. Hp/WA : 085374929917

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan diajukan kepada Bupati Siak Cq. Kabag Adm. Kesra (bermaterei
10.000) diketahui oleh orang tua/wali/suami/istri.
2. Fotocopy Transkip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap
basah oleh pejabat yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan Anggota
Legislatif (bermaterai 10.000).
8. Fotocopy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non akademik.
9. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermaterai 10.000).
10. Surat pernyataan keaslian/keabsahan dokumen (bermaterai 10.000).
11. Fotocopy Rekening Tabungan Bank atas nama pemohon/pribadi (BNI,BRI,Bank Riau
Kepri,Bank Syariah Mandiri, dan Bank Mandiri)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

NIM : 1861201203