SURAT KETERANGAN

TERDAMPAK COVID-19
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 001 RW 021. Kelurahan Palangka Kecamatan Jekan Raya Kota
Palangka Raya dengan ini menyatakan :
1. Data Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Emilia Putri Octauria
NIM : DAB 117 039
Angkatan / Semester : 2017/6 (Enam)
Program Studi : Teknik Sipil
Alamat : Jl. Merpati No.18
Nomor Telepon : 0896-2851-7268
Nama Orang Tua / Penanggung : Tariyanto
Biaya Kuliah Mahasiswa ( Isikan diri
anda sendiri Jika Selama Ini Mandiri )

2. Data Orang Tua / Wali

Nama Orang Tua / Penanggung : Tariyanto
Biaya Kuliah Mahasiswa ( Isikan diri
anda sendiri Jika Selama Ini Mandiri )
NIK / Nomor KTP : 6271030809680004
Pekerjaan Orang Tua / Penanggung : Wiraswasta

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah COVID-19 saat ini.

Penghasilan sebelum wabah COVID-19 : Rp. 7.000.000

( Rata – rata perbulan. Rp…)
Penghasilan saat wabah COVID-19 : Rp. 4.000.000
( Perkiraan dalam sebulan. Rp…)

KATEGORI DAMPAK ( dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah )

Melihat kondis ini, saya menilai penghasilan Orang tua / Penanggung biaya kuliah saya dalam kategori dampak
( pilih salah satu ) :
 Terdampak Berat / Terhenti
 Terdampak Sedang
 Terdampak Ringan
Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata terbukti ada
keterangan yang salah ( palsu ), saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Palangka Raya, 22 Juli 2020

Mengetahui : Ketua RT 001/RW 021
Ketua RW

Mengetahui
Lurah Palangka