Tembusan:
1. Bupati Situbondo (sebagai taporan)
2. Wakil Bupati Situbondo
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Situbondo
No Surat Pejabat Yang Status Kepegawaian
Tempat Program Studi Sumber Dana
No. Nama NIK Tahun Lulus Instansi Pengangkatan Mengangkat (K2/Sukwan/Tenaga Keterangan
Tanggal Lahir (Pendidikan) Penggajian
Pertama Pertama Kali Teknis/Magang/Lainnya)
1
Catatan
1. Sumber Dana Penggajian diisi dengan : APBD, APBN, Dana BOS, Dana Kegiatan Lainnya
2. Untuk Lainnya di keterangan diberi penjelasan