SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Ria Maryani, S.A.P

2. NIP : 199703022020122015
3. Tempat, Tanggal Lahir : Jambi, 02 Maret 1997
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. NIK : 1571024203970041
7. NPWP : 95.220.553.2-335.000
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Jabatan Fungsional Ahli Pertama-Analis Kepegawaian

9. Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa

10.Pada Dinas : Kelurahan Teluk Nilau
11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
12.Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.579.400 = Rp. 2.063.520
13.Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Raden Wijaya RT 26 Kel. The Hok Kec. Jambi Selatan, Kota Jambi,
Jambi

Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
..............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................ sebulan
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp. ........................ sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

N Nama Istri/Suami/ Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/Sekola Keterangan

o Tanggungan Lahir Perkawinan h (AK, AT AA)

Lampiran : Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah

d. Jumlah anak seluruhnya: ........ Orang (yang menjadi tanggungan ....... orang yang masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.

Teluk Nilau, Januari 2021

Mengetahui, Dikeluarkan di Senyerang Yang menerangkan

Lurah Teluk Nilau Pada Tanggal : 04 Januari 2021
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Disah kan sesuai dengan aslinya
Lurah Senyerang

Dony Sujaryanto, S.IP Ria Maryani, S.A.P

NIP. 198205292010011016KHAMBALI NIP 199703022020122015

NIP. 19660207 198903 1 002

Keterangan :
1. AK (Anak Kandung)
2. AT (Anak Tiri)
3. AA (Anak Angkat)