SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : RACHMA, S.Pd 19810810-201412-2-001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Muna / 1981-08-10
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap (PNS)
6. Jabatan Struk/ Fungsional : Non Eselon
7. Pangkat / Golongan : (III b) Penata Muda Tk. I
8. Instansi / Satker : Dinas Pendidikan & Kebudayaan Prov. Sultra/SMKN 1 Loea
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : Tabel Gapok 2021-09-01 Rp. 3.238.300
11. Alamat : Lingk. I Watondu Kel. Loea
Kec. Loea, Kolaka Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp.
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 RACHMA, S.Pd 1981-08-10 2007-09-09 PNS Diri Sendiri
2 SULTAN HASANUDDIN 1988-04-23 2007-09-09 Wiraswasta Suami/D
3 ADILAH SETIA SUTRA 2008-08-09 - Pelajar Anak/D
4 LUKMAN SUTRA 2009-10-24 - Pelajar Anak/D
5 NURHASENI SUTRA 2012-12-26 - Pelajar Anak/D
6 ALYA AZIZAH SUTRA 2018-04-13 - - Anak/C
d. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Loea, 08 Nopember 2021

Kepala SMKN 1 Loea Yang Menerangkan

SUJASMIN, S.Pd.,M.Pd RACHMA, S.Pd

NIP. 19850304-201101-1-012 NIP. 19810810-201412-2-001

Catatan :
1. Keterangan D = Ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Untuk Kepala Sekolah di tanda tangani Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sulawesi
Tenggara.