SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
NIS : ………………………………………………………………………………………
Program : ………………………………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Siswa LPP Lintas Angkasa Training
Center, bersedia :

1. Mentaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di LPP Lintas Angkasa
Training Center baik tertulis maupun tidak tertulis.
2. Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan, baik yang bersifat intelektual,
dan praktek.
3. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik LPP Lintas Angkasa Training Center,
baik dalam ucapan, sikap maupun perilaku sehari-hari baik didalam maupun
diluar kampus.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari
siapapun. Apabila saya mengingkari Pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan /
mendapatkan sangsi dari LPP Lintas Angkasa Training Center.

................. , ………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali mahasiswa

Meterai
Terbaru
6.000,-

.………………………………... …………………………………
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan