SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMKS Oto Iskandardinata Kabupaten/Kota
Provinsi berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian nomor
STBLK/106/III/2018/JBR/POLWILTABES
/POLSEK tanggal 30 tahun 2018 dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa:

Nama : ASEP SURYANA

tempat dan tanggal lahir : Paseh, 20 Mei 1980
nama orang tua : Anang Rusmana
sekolah asal : SMKS OTO ISKANDARDINATA
nomor induk : 19508305

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri : MK 210003483

tahun pelajaran 1998

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Bandung, 31 Maret 2018

Foto 3 x 4 Kepala Sekolah

materai

HERYANTO,DRS
NIP.......................

Mengetahui
Kepala DIKNAS.................................
Kab / Kota...........................................

....................................................
NIP.....................................

Catatan :

1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai

2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d
2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB).
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SURYANA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 20 – 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta/Buruh
Asal Sekolah : SMKS OTO ISKANDARDINATA Bandung
Nama Orang Tua : Anang Rusmana
Alamat : Sinar Mukti No. 100 RT 02 RW 02 Silah Cau Batu Jajar Kab.
Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tanggal 26 Maret Tahun 2018 telah kehilangan sebuah
Ijazah dengan No. Ijazah : MK 210003483 Tahun Pelajaran 1997/1998.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan
bantuan dan fasilitas seperlunya.

Bandung, 31 Maret 2018

Siswa

ASEP SURYANA
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama : ABDUL RAHMAN SHALEH

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 14 – 05 - 1980
Pekerjaan : Pegawai swasta
Nomor KTP : 3204341405800007
Alamat : Kamp. Boncel RT 01 / 11 KeL.Bojong Emas Solokan Jeruk
No. telp/Hp :

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah SMK Swasta Oto Iskandardinata Kota Bandung
tahun pelajaran 1997/1998.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Bandung, 31 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

materai

ABDUL RANHMAN SHALEH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ASEP SURYANA
tempat/ tanggal lahir : Bandung, 20 Maret 1980
pekerjaan : Pegawai Swasta / Buruh
nomor KTP : 3204352005800016
alamat : Sinar Mukti Rt 02/02 Silah Cau Batu Jajar
telp/Hp : 082121465158

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SMK Swasta Oto Iskandardinata
Kabupaten/Kota Bandung Provinsi Jawa Barat telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijazah/STTB nomor seri MK 210003483 tahun 1998.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Bandung, 31 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

ASEP SURYANA