LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Umur : 16 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Belimbing, Rambatan, Kab. Tanah Datar
No RM : 39 05 03
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Sindroma Nefrotik + Edema Anasarka
Pendidikan Terakhir : SLTP
Tanggal Masuk : 19 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.A
Umur : 51 Tahun
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Hubungan : Ibu
No Telepon : 081378579608
Alamat : Belimbing, Rambatan, Kab. Tanah Datar
3. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :

Klien datang melalui IGD jam 13: 02 dengan keluhan nafas terasa agak
sesak, sembab/bengkak diseluruh badan, lecet di bagian lipatan perut,
pasien juga mengatakan badan terasa letih semenjak ± 4 bulan yang lalu.
Pasien pernah dirawat di RS Hanafiah Batusangkar pada bulan desember
2020 yang lalu dengan keluhan mata tertusuk jari.
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan batuk, badan masih terasa lemah, bengkak pada

badan belum berkurang.
Riwayat Kesehatan Dahulu :

Allergy
 Obat : Klien mengatakan tidak ada alergi obat
 Makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
 Lainnya : Tidak ada
 Riwayat Operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berbahaya seperti
jantung, hipertensi, diabetes,dll.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan klien ataupun penyakit lainnya seperti jantung, hipertensi,
diabetes, dll.

Genogram :

Ket:
: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Pasien

4. Fisiologis
A. Oksigenasi
1) Fisik (Paru)
Inspeksi : Dada kiri dan kanan simetris, nafas agak terasa sesak
terasa sesak. tidak ada retraksi dada, tidak terdapat cuping
hidung, , RR:23x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi paru pekak
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler

2) Pemeriksaan Diagnostik lain (Radiologi Thorax paru)

Rontgen Thorak
Torax Rontgen tgl 19/05/2021 jam 13.45
Foto asimetris dan cukup inspirasi
 Mediastinum atas tidak melebar
Trakea relatif di tengah
Cor. Tidak membesar, CTR normal
Sinusis dan diafragma berselubung
Pulmo; Hili normal
Corakan bronkovaskular; bertambah
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks lateral atas
sampai bawah bilateral konturvernicus lancip.
Kesan : - Efusi Pleura Bilateral
B. Sirkulasi
1) Fisik
Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat, tidak ada sianosis
Palpasi :iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra,
capilarefill lebih dari dua detik, HR :
112x/i
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

ECG (Tidak dilakukan Pemeriksaan)

2) Lab
Hematologi Tanggal 19 Mei 2021

Variable Nilai Nilai normal Kesan

Hemoglobin 6,8 12.0-15.0 Menurun
Trombosit 682 150-400 x 103/ Meningkat
mm3

C. Nutrisi
1) Antropometri
Tinggi Badan = 160 cm
Berat Badan = BB sebelum sakit 48 kg, sesudah sakit 67,6 kg
IMT = 21,5kg/m
2) Biomedik : Tanggal 19 Mei 2021

Variable Nilai Nilai Normal Kesan

Eritrosit 1-2r/dl Negatif Menurun

Leukosit 6-8/ul Negatif Meningkat

 Ureum 40, 0 mg/dl 10 – 50 Normal
Kreatinin 1, 8 mg/dL 0.9 – 1.3 Meningkat

Labor Rapid test HIV tgl 19/05/2021

NO NAMA REGENT HASIL PEMERIKSAAN

1 SD NON REAKTIF

2 KHB NON REAKTIF

3 DS NON REAKTIF

3) Clinical signs (C) :

NO Bagian Tubuh Tanda Normal Tanda Tidak Normal

1 Rambut Licin,berkilau, berminyak,  Rontok

atau kering  Beruban
2 Kulit Halus, sedikit basah,  Kering
Turgor kulit baik  Bersisik
3 Mata Bersih,Bersinar,  Bersih
Konjungtiva tidak Anemi  Konjungtiva
anemi
4. Mulut Mukosa bibir ,bersih,tidak  Mukosa bibir
terdapat caries pada gigi, tampak kering
tidak ada sariawan  Lidah kotor
 Sariawan
5 Otot Kekuatan dan (-)
Berkembang Baik

6 Gastro Nafsu makan, BAB, BAK  Nafsu makan

Instensinal teratur dan Normal menurun
 Mual (+)
 Muntah masih
frekwensi 1-2
x / hari
sebanyak 30-50
cc, isi muntah
 air saja, badan
terasa lemas

7 Aktivitas Bersemangat , Giat, dapat  Energi kurang

tidur Normal  Lemah
 Tidur kurang

4) Dietary History (D)

Pola diet/makan Makan biasa

Makanan kesukaan Pasien suka makan makanan cepat saji

Kebiasaan makan Klien lebih menyukai makan pakai

tangan

Pemasukan cairan Pasien minum ± 5-6 gelas/hari

Problem diet Saat ini klien tidak mau makan karena

badan terasa lemas dan tidak berselera
untuk makan

Diet Sebelum dirawat

 Jenis diet : makan biasa (nasi

dan lauk).
 Makanan ringan : suka
memakan ciki-ciki
 saat ini klien tetap tidak mau
makan

Diet :
Kebutuhan
o E = 2100 k
 o P = 46 gr
o L = 47 gr
o KH = 373 gr
Diet : Rendah garam, rendah kalori, rendah protein
Bentuk : Makanan Biasa
Frekuensi 3 x 1
Rute : Oral
Pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi : Dinding perut tampak simetris tiap kuadran kiri/
kanan, Terdapat udem pada abdomen kuadran
bawah.
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : Teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan dan
Teraba Luka karna udem
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

5) Eliminasi
1) Fisik

SEHAT SAKIT

BAK BAK
Frekuensi : 4-6 kali per hari Frekuensi : 4-6 kali per hari
Warna : kuning muda Warna : kuning muda
Keluhan selama BAK : Tidak ada Keluhan selama BAK : Tidak ada
BAB BAB
Frekuensi : 1-2 kali per hari Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Padat Konsistensi : lembek
Warna : Kuning Warna : Kuning coklat
Keluhan selama BAB : Tidak ada Keluhan selama BAB : tidak ada

2) Lab
Tanggal: 20-05-2021
Pemeriksaan Feaces
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Konsistensi Lembek

Warna Kuning coklat

Eritrosit negatif negatif

Leukosit negatif negatif

Telur cacing negatif negatif

Amuba negatif negatif

lendir negatif negatif

6) Aktivitas dan Istirahat

1. Fisik
Kemampuan perawatan diri :
0 = mandiri
1 = dengan alat bantu
2 = bantuan dari orang lain
3 = bantuan peralatan dan orang lain
4 = tergantung/tidak mampu
a. Aktivitas / kemampuan beraktifitas sebelum sakit

Aktivitas/kemampua 0 1 2 3 4
n beraktivitas
Makan/minum v
Berpakaian/berdandan v
Toileting v
Mobilisasi ditempat v
tidur
Berpindah v
Berjalan v
Menaiki tangga v
Berbelanja v
Memasak v
Pemeliharaan rumah v

b.Aktivitas / kemampuan beraktifitas saat sakit

Aktivitas/kemampua 0 1 2 3 4
n beraktivitas
Makan/minum v
Berpakaian/berdandan v
Toileting v
Mobilisasi ditempat v
 tidur
Berpindah v
Berjalan v
Menaiki tangga v

Kekuatan otot :
Kiri Kanan

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1 = terdapat sedikit kontraksi, namun tidak didapatkan gerakan
pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut
2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu
melawan gaya berat (gravitasi)
3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
4 = disamping dapat melawan gaya berat, ia dapat pula
mengatasi sedikit tahanan yang diberikan
5 = tidak ada kelumpuhan (normal)

2. Istirahat dan tidur

Sehat Sakit

Kebiasaan : 7-8 jam/ Kebiasaan : 4-5 jam malam,

malam, 1 jam/Siang 1 jam/Siang

Merasa segar setelah tidur : Merasa segar setelah tidur :

tidak kurang

Masalah-masalah: tidak ada Masalah-masalah : sering

terbangun

3. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongent tulang): tidak ada

7) Proteksi dan Perlindungan
1) Fisik
Tanda inflamasi dan infeksi : suhu tubuh normal 36,2 oC
Resiko jatuh : skala morse dengan skor 20 (Resiko rendah)
Eksteremitas : Terpasang infus tangan kiri, tidak ada tanda infeksi
 Resiko jatuh : skala morse ( terlampir)
Faktor Resiko Parameter Skor 18/07/20

Riwayat Jatuh Ya 25

Tidak 0 0

Diagnosa sekunder Ya 15

Tidak 0 0

Alat bantu Berpegang pada perabot 30

Tongkat / alat penompang 15

Tidak ada / Kursi roda/ 0 0

perawat

Tirah baring 0

Terpasang Infus Ya 20 20

Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring 0 0

Status mental Sering lupa akan 15

kemampuan

Sadar akan kemampuan diri 0 0

sendiri

20

Tingkat Resiko :
o Resiko Tinggi = ≥ 45 ( pasang stiker pada gelang dan penanda resiko jatuh)
o Resiko Sedang = 25 – 44
oResiko rendah = 0 – 25
8) Sensori
1) Fisik
Nyeri : Tidak ada nyeri
Penglihatan
Ketajaman : normal
 Konjungtiva : konjungtiva anemis
Sclera : tidak ikterik
Reflek cahaya : +/+
Pupil : Isokor
Penciuman
Sumbatan : tidak tersumbat
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Pengecapan
Manis : Klien dapat merasakan rasa manis
Asin : Klien dapat merasakan rasa asin
Asam : klien dapat merasakan rasa asam
Pendengaran
Kanan : pendengaran tidak ada masalah
Kiri : pendengaran tidak ada masalah

9) Cairan dan Elektrolit

1. Fisik
Intake
Minum : 1500 ml/24 jam
Intravena : 1000 (2 kolf asering) ml/24 jam
Total : 2500 ml/24 jam
Output
Urine : 2200 ml/24 jam
IWL : 600 ml/24 jam
Muntah :-
Total : 2100 ml/24 jam
Balance : 2500 – 2800 = - 300 cc
Tanda Dehidrasi : ada tanda dehidrasi
Distensi : tidak ada tanda distensi
Edema : edema seluruh tubuh

1) Lab: Tanggal : 20-05-2021

Urin Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Warna Kuning Muda Kuning muda

 pH 6.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein urin Positif 4 Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Positif Positif (normal)

Bilirubin Negatif Negatif

Blood Positif 2 Negatif

Leukosit Positif 1 Negatif

Berat jenis (BJ) 1.015 1.003-1.035

Sendimen

Eritrosit 8-10 Negatif

Leukosit 12-14 Negatif

Epitel Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

10) Fungsi neurologi

1. Fisik
Status mental : tenang
GCS : 15
KU : Sedang
Memory : jangka panjang
Perhatian :dapat mengulang informasi yang sudah
disampaikan
Bahasa : Bahasa yang di sampaikan sangat jelas
Kognisi : Kognisi Baik
Orientasi
Orang : Orientasi tehadap orang baik
Tempat : Orientasi terhadap Tempat baik
 Waktu : Orientasi terhadap waktu baik

11) Endokrin
1. Fisik
Kelenjar tiroid
Pembesaran : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
Tremor : tidak ada terjadi tremor
2. Pancreas
Trias DM tidak terjadi pada pasien: poliuri (-), polidipsi (-),
polifagi (-)

Lab Tanggal : 20 Mei 2021 jam 08.35 Wib

Kimia Klinik:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Total Protein 3.3 g/dL 6.0 – 8.0

Albumin 1.3 g/dL 3.5 – 5.5

Globulin 2.0 g/dL 1.5 – 3.0

SGOT 10 u/L 15 - 40

SGPT 6 u/L 10 – 40

Kolesterol Total 341 mg/dl 113 – 197

Trigliserida 216 mg/dl 37 - 148

Ureum 40.0 mg/dl 10.0 – 50.0

Kreatinin 1.8 mg/dl 0.5 – 1.0

Glukosa Darah 82 mg/dl 50 - 100

Puasa

Therapy :

Nama Obat Dosis Cara Manfaat Frekuensi

pemberian

Furosemide 40 mg p.o Mengobati 1:1:0

penumpukan cairan

Aspar K 300 mg p.o Untuk mengatasi 2x1

kondisi kekurangan
 kalium pada tubuh

Xepazym 170 mg p.o Mengatasi Perut 2x1

Kembung

Candesartan 8 mg p.o Untuk menurunkan 1x1

tekanan darah

Atorvastatin 20 mg p.o Untuk menurunkan 1x1

kolesterol jahat

IVFD RL + IV Infus parenteral /12 jam

Albumin :

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan

DS : Kelebihan Asupan cairan Hipervolemia

 Kilen mengatakan (Point 1) (D.0022)
badan sembab
seluruh tubuh
 Klien mengatakan
badan terasa letih
DO:

 Tampak udem
diseluruh tubuh
 BB meningkat ± 13
kg

Kelebihan volume cairan Gangguan integritas

DS :
(Poin 3) kulit/jaringan
 Klien mengatakan
(D.0129)
perut lecet
 Klien mengatakan
luka diperut terasa
perih
DO:

 Tampak luka lecet

pada perut bagian
bawah
 Luka kemerahan
 Terdapat pus

DS: Kelemahan (Poin 3) Intoleransi Aktivitas

(D.0056)
 Klien mengatakan
sulit beraktivitas
 Klien mengatakan
badan terasa letih
 Klien mengatakan
badan tersa lemah
DO:
 Klien tampak
Lemah
 TD :120/90 mmHg
 Klien tampak tirah
baring

Diagnosa keperawatan
1. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan ( D.0022)b.d( Poin 1)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d kelebihan volume cairan (D.0129 )b.d
(Poin 3)
3. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan (D.0056)b.d(Poin 3)
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI (Luaran) SIKI

1 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
Kelebihan asupan cairan selama 3x24 jam klien akan :  Periksa tanda dan gejala hipervolemia

( D.0022) Poin 1  Menunjukkan haluaran urin meningkat (5)  Identifikasi penyebab hipervolemia

Kriteria hasil :  Monitor status hemodinamik

1. Edema Menurun (5)  Monitor intake dan output cairan
2. Dehidrasi menurun (5)  Monitor tanda hemokonsentrasi
3. Asites menurun (5)  Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik

4. Konfusi menurun(5) plasma

 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
Terapeutik:
 Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5
mL dalam 6 jam

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nutrisi
kulit/jaringan b.d 3x24  jam, klien akan:
kelebihan volume cairan
(D.0129 ) Poin 3
 Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg
dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik
 Kolaborasi pemberian continous renal
replacement therapy
Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas
 Kulit/jaringan membaik
kulit
Kriteria hasil
Terapeutik
 Kerusakan jaringan menurun (5)
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Kerusakan lapisan kulit menurun (5)
 Lakukan pemijatan area penonjolan tulang
 Nyeri menurun (5)
 Bersihkan area perineal dengan air hangat
 Pendarahan menurun (5)
 Gunakan prodeuk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering

3 Intoleransi Aktivitas b.d Tujuan :
Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(D.0056)b.d(Poin 3) selama 2 x 24 jam klien akan :
 Toleransi Aktivitas meningkat
Kriteria Hasil :
 Keluhan lelah menurun (5)
 Dispnea saat beraktivitas menurun
(5)
 Dispnea setelah beraktivitas menurun
(5)
 Perasaan lemah menurun (5)
 Arithmia saat aktivitas menurun (5)
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
Edukasi:
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan nutrisi yang cukup
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Observasi:
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fidik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan akitf
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tenpat tidur, jika tidak
 dapat berpindah
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjuran menghubungi perawat jika tanda
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

D. Catatan Perkembangan

N Hari/tangga Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

o l

1 Jumat Hipervolemia b.d  Memeriksa tanda dan gejala S:

21/05/2021 Kelebihan asupan cairan hipervolemia
- Kilen mengatakan badan sembab
Jam ( D.0022) Poin 1  Mengidentifikasi penyebab
seluruh tubuh
13:00wib hipervolemia
- Klien mengatakan badan terasa letih
 Memonitor status hemodinamik
O:
 Memonitor intake dan output
cairan - Tampak udem diseluruh tubuh
 Memonitor kecepatan infus - BB meningkat ± 13 kg
secara ketat A : Masalah belum teratasi
 Membatasi asupan cairan dan
P : Intervensi dilanjutkan
garam
2 Jumat Gangguan integritas  Mengubah posisi tiap 2 jam jika S:
21/05/2021 kulit/jaringan b.d tirah baring - Klien mengatakan perut lecet
Jam kelebihan volume cairan  Menganjurkan menggunakan - Klien mengatakan luka diperut terasa
13:00wib (D.0129 ) Poin 3 pelembab perih
 Menganjurkan minum air yang
cukup
O:
 Menganjurkan meningkatkan
nutrisi yang cukup  Tampak luka lecet pada perut bagian
  Menganjurkan menghindari bawah
terpapar suhu ekstrem  Luka kemerahan
 Terdapat pus

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Jumat Intoleransi Aktivitas b.d  Mengidentifikasi gangguan fungsi S:

21/05/2021 Kelemahan tubuh yang mengakibatkan - Klien mengatakan sulit beraktivitas
Jam 13:00 (D.0056)b.d(Poin 3) kelelahan - Klien mengatakan badan terasa letih
wib  Memonitor kelelahan fisik dan - Klien mengatakan badan tersa lemah
emosional
O:
 Memonitor pola dan jam tidur
- Klien tampak Lemah
 Memonitor lokasi dan
- TD :120/90 mmHg
ketidaknyamanan selama
- Klien tampak tirah baring
melakukan aktivitas
A : Masalah Belum Teratasi
 Memfasilitasi duduk disisi tenpat
tidur, jika tidak dapat berpindah P : Intervensi Dilanjutkan
 Menganjurkan tirah baring
 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
  Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda kelelahan tidak
berkurang
4 Sabtu Hipervolemia b.d  Memeriksa tanda dan gejala S:
Kelebihan asupan cairan hipervolemia
22/05/2021 - Kilen mengatakan badan sembab
( D.0022) Poin 1  Mengidentifikasi penyebab
Jam 12: 00 seluruh tubuh belum berkurang
hipervolemia
wib - Klien mengatakan badan masih terasa
 Memonitor status hemodinamik
letih
 Memonitor intake dan output
O:
cairan
 Memonitor kecepatan infus - Masih Tampak udem diseluruh tubuh
secara ketat - BB masih meningkat ± 13 kg
 Membatasi asupan cairan dan A : Masalah belum teratasi
garam
P : Intervensi dilanjutkan

5 Sabtu Gangguan integritas  Mengubah posisi tiap 2 jam jika S:

kulit/jaringan b.d tirah baring - Klien mengatakan perut masih ada
22/05/2021
kelebihan volume cairan  Menganjurkan menggunakan lecet
Jam 12:00 (D.0129 ) Poin 3 pelembab - Klien mengatakan luka diperut terasa
wib
 Menganjurkan minum air yang perih
 cukup O:
 Menganjurkan meningkatkan
- Masih tampak luka lecet pada perut
nutrisi yang cukup
bagian bawah
 Menganjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem  Luka masih kemerahan
 Masih terdapat pus

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

6 Sabtu Intoleransi Aktivitas b.d  Mengidentifikasi gangguan fungsi S:

Kelemahan tubuh yang mengakibatkan - Klien mengatakan masih sulit
22/05/2021
(D.0056)b.d(Poin 3) kelelahan beraktivitas
Jam 12:00  Memonitor kelelahan fisik dan
wib - Klien mengatakan badan masih terasa
emosional
letih
 Memonitor pola dan jam tidur
- Klien mengatakan badan masih tersa
 Memonitor lokasi dan
lemah
ketidaknyamanan selama
O:
melakukan aktivitas
- Klien masih tampak Lemah
 Memfasilitasi duduk disisi tenpat
- TD :130/90 mmHg
tidur, jika tidak dapat berpindah
  Menganjurkan tirah baring - Klien masih tampak tirah baring
 Menganjurkan melakukan aktivitas A : Masalah Belum Teratasi
secara bertahap
P : Intervensi Dilanjutkan
 Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda kelelahan tidak
berkurang
7 Minggu Hipervolemia b.d  Memeriksa tanda dan gejala S:
Kelebihan asupan cairan hipervolemia - Kilen mengatakan badan masih
23/05/2021
( D.0022) Poin 1  Mengidentifikasi penyebab sembab seluruh tubuh
Jam hipervolemia
15:00wib - Klien mengatakan badan masih terasa
 Memonitor status hemodinamik letih
 Memonitor intake dan output
O:
cairan
- Masih tampak udem diseluruh tubuh
 Memonitor kecepatan infus
- BB meningkat ± 13 kg
secara ketat
A : Masalah belum teratasi
 Membatasi asupan cairan dan
P : Intervensi dilanjutkan
garam
8 Minggu Gangguan integritas  Mengubah posisi tiap 2 jam jika S:
23/05/2021 kulit/jaringan b.d tirah baring - Klien mengatakan perut masih lecet
Jam kelebihan volume cairan  Menganjurkan menggunakan - Klien mengatakan luka diperut masih
15:00wib pelembab terasa perih
 (D.0129 ) Poin 3  Menganjurkan minum air yang O:
cukup  Masih tampak luka lecet pada perut
 Menganjurkan meningkatkan bagian bawah
nutrisi yang cukup  Lukamasih tampak kemerahan
 Menganjurkan menghindari  Pus masih ada
terpapar suhu ekstrem A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
9 Minggu Hipervolemia b.d  Mengidentifikasi gangguan fungsi S:
23/05/2021 Kelebihan asupan cairan tubuh yang mengakibatkan - Klien mengatakan masih sulit
Jam ( D.0022) Poin 1 kelelahan beraktivitas
15:00wib  Memonitor kelelahan fisik dan - Klien mengatakan badan masih terasa
emosional
letih
 Memonitor pola dan jam tidur
- Klien mengatakan badan masih tersa
 Memonitor lokasi dan
lemah
ketidaknyamanan selama
O:
melakukan aktivitas
- Klien masih tampak Lemah
 Memfasilitasi duduk disisi tenpat
- TD :120/90 mmHg
tidur, jika tidak dapat berpindah
- Klien tampak masih tirah baring
 Menganjurkan tirah baring
 Menganjurkan melakukan aktivitas
A : Masalah Belum Teratasi
 secara bertahap P : Intervensi Dilanjutkan
 Menganjurkan menghubungi
 perawat jika tanda kelelahan tidak
berkurang