I.

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. A Tgl. Masuk RS : 31-12-2016

NO RM : 20-29-15
Tempat/ Tgl. Lahir : 31-12-1949 Sumber Informasi :
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Keluarga yg dapat
Alamat : Dd.tata 1 blok 2 no 8 dihubungi : Tn.I
Sts. Perkawinan : menikah Pendidikan : S1
Agama : islam Pekerjaan : Swasta
Suku : Bugis Makassar Alamat : Dg.tata1

Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT Lain-Lain :
Lama Kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : sesak
2. Faktor pencetus : Pada saat beraktivitas
3. Lamanya keluhan : > 20 menit
4. Timbulnya keluhan : (√ ) Bertahap ( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : nyeri dada
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, sendiri : istirahat
7. Diagnosa Medik
a. hipertensi Tgl/Bln/Thn : 31-12-2016
b. DM Tgl/Bln/Thn : -
c. Tgl/Bln/Thn :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : demam
b. Kecelakaan : jatuh dari sepeda
c. Pernah dirawat : pernah Thn. Diagnosa : demam
d. Operasi : tidak pernah di operasi
2. Alergi : udang
3. Imunisasi : campak
4. Kebiasaan : tidak pernah merokok
5. Obat-obatan : -
Orang lain (resep) : dari dokter
6. Pola nutrisi :
Sebelum sakit: Perubahan setelah sakit :
 Berat badan : Kg 63 Tinggi  Berat badan : 60 kg tinggi badan
badan : 155 Cm LLA : Cm 155
 Jenis makanan : nasi,sayur dan lauk  Jenis makanan :nasi,sayur,lauk
 Makanan yang disukai : gorengan  Semua makanan di sukai
 Makanan yang tidak disukai : semua  Tidak ada makanan yang tidak di
makanan di sukai sukai
 Makanan pantangan : daging,dll  Makanan pantangan daging dll
 Nafsu makan :  Nafsu makan baik
( √ ) Baik
( ) Sedang – alasan; mual/
muntah/ sariawan
( ) Kurang – alasan: mual/ muntah/
sariawan.
 Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir :
( ) Bertambah : Kg
( ) Tetap : Kg
( √ ) Berkurang : 3 Kg
7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Perubahan Setelah Sakit :
A. Buang Air Besar A. Buang Air Besar
Frekuensi : 2x Perhari Penggunaan Frekuensi : 1x /2hari
Pencahar : tidak menggunakan Penggunaan Pencahar : tidak
pencahar Waktu : -
Waktu : pagi dan malam hari Konsistensi : -
Konsistensi : padat, berwarna B. Buang Air Kecil
 kekuningan kuningan
B. Buang Air Kecil
Frekuensi : 6-8x Perhari Warna
kuning jernih Bau : amoniak
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu tidur (jam) : 22.00 Lama
tidur/ hari : kurang lebih 8 jam/hari
 Kebiasaan pengantar tidur : nonton tv
 Kebiasaan saat tidur : tidak memiliki
kebiasaan saat tidur
 Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering/ mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun
tidur
9. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
A. Kegiatan dalam pekerjaan :
B. Olahraga :
Jenis : jarang melakukan olahraga
Frekuensi :
C. Kegiatan diwaktu luang : berbincang-
bincang dengan rekan-rekannya
10. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
A. Jenis pekerjaan : IRT
Lamanya : -
B. Jumlah jam kerja : - jam Lamanya : -
Frekuensi : 1500/ Perhari
Warna : kuning pekat
: Bau: amoniak
Keluhan Lain : terpasang kateter
Perubahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur tidak menentu kadang
sore,pagi,malam
 lama: kurang lebih 5 jam
 kebiasaan pengantar tidur : tidak
ada
 tidak memiliki kebiasaan saat
tertidur
 kesulitan dalm tidur sering /
mudah terbangun
Perubahan Setelah Sakit :
Bedresh
Perubahan Setelah Sakit :
Bedresh
 C. Jadwal kerja : senin-sabtu

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

X ?
X X

X X

X X X X X X X

? ? ? ?
X

? ? ? X ? X ?
75

49 43 38

Keterangan :
 : Laki-laki X : Meninggal : Satu Rumah  : Klien
O : Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
V. Genogram I : kakek dan nenek meninggal tidak di ketahui penyebabnya
VI. Genogram II : ayah dan ibu klien meninggal tidak di ketahui penyebabnya
VII. Genogram III : klien tinggal serumah dengan anak pertamanya

VIII. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/ Bahaya/ Polusi : lingkungan berpolusl

IX. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien menggunakan kacamata
b. Kesulitan yang dialami:
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
 ( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( √ ) membaca dan menulis
2. Persepsi Sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : semoga tidak masuk rumah sakit lagi
Perubahan setelah sakit :
Suasana hati : baik
Rentang perhatian : banyak keluarga yang selalu mendampingi
3. Hubungan/ komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
( √ ) Bersama, yaitu : anak
b. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : bahasa indonesia
( √ ) Relevan
( √ ) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : tidak di ketahui
2. Pembuat keputusan keluarga : adalah pasien
3. Pola komunikasi : lancar
4. Pola keuangan : ( √ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( - ) Hubungan dengan orang tua
( - ) Hubungan dengan sanak saudara
( - ) Hubungan perkawinan
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi Lainnya : Monopause
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi
b. Pemahaman tentang seksual : pasien memahami tentang seksual
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
 ( ) Sendiri
( √ ) Dibantu orang lain : Musyawarah
b. Yang disukai tentang diri sendiri : bentuk tubuh yang proporsional
c. Yang ingin diubah dari kehidupan : menjaga kesehatan dengan baik
d. Yang dilakukan jika stres : nonton tv
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : melakukan prosedur
dengan benar,senyum dan sapa
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: (√ ) Ya ( )
Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat 5x sehari
semalam
d. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : berdoa
7. Tingkat perkembangan
Usia : Karakteristik :

X. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Keadaan umum :
Tanda-tanda vital; TD : 180/100 mmHg N : 105 x/menit
P : 30 x/menit S : 36,6 0C
2. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : mesochepal
 Kesimetrisan muka, tengkorak : simetris
 Warna/ distribusi rambut/ kulit kepala : warna hitam, lebat, dan kulit kepala
kotor
b. Palpasi :
 Massa : tidak ada massa Nyeri tekan : tidak ada nyeri
tekan
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/ sakit kepala : pasien tidak mengalami pusing/sakit kepala
3. Mata
 a. Inspeksi :
 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : putih
 Ukuran pupil : 2 mm Isokor : ya Visus : false 2
 Reaksi terhadap cahaya : mengecil pada saat ada cahaya dan membesar pada
ssat cahaya menjauh Gerakan bola mata :
b. Palpasi :
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua bola mata teraba
lunak).
 Massa tumor : tidak ada massa
 Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c. Lain-Lain
Fungsi penglihatan :
 Penglihatan: rabun Dua bentuk :
 Rasa sakit : tidak ada rasa sakit
 Pemeriksaan mata terakhir : kurang lebih 6 bulan yang lalu
 Operasi : tidak pernah melakukan operasi
 Lain-lain :
4. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk/ kesimetrisan : simetris
Bengkak : tidak ada pembengkakakan
Septum : tidak ada Warna : tidak berwarna
Sekret : tidak ada sekret
b. Palpasi
Sinus : tidak di ketahui
Nyeri tekan/ bengkak : tidak ada nyeri tekan ataupun bengkak
c. Lain-lain
Passase udara : Reaksi alergi : gatal
Cara mengatasinya : mengolesi minyak kayu putih
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi : Caries : ada karies di gigi
Kulit/ gangguan bicara : bibir tampak sianosis
 Kesulitan menelan : tidak mengalami kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak di ketahui
6. Leher
a. Inspeksi :
- Bentuk/ kesimetrisan : simetris
- Mobilisasi leher : baik mampu menggerakkan
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : tidak pembesaran ada kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena Jugelaris : tidak ada pembesaran vena jugularis
7. Dada, Paru-paru dan Jantung
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : normal Kesimetrisan : simetris
- Ekspansi dada : seimbang antara kiri dan kanan Retraksi :
normal
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa tumor : tidak ada massa tumor
- Taktil fremitus : getaran seimbang kiri dan kanan
- Denyut apeks : brocovaskuler
c. Auskultasi :
- Suara napas: vaskuler Suara tambahan : tidak ada suara
tambahan
Bunyi jantung I dan II : lupdup
d. Perkusi : sonor
8. Abdomen
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris dan berwarna kuning kecoklatan
b. Auskultasi :
Peristaltik : bising usus 22x/ menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi :
Hepar/ lian/ ginjal/ kandung kemih : tidak ada massa dan nyeri tekan
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
 Buah dada : ada buah dada
Perdarahan : tidak terjadi perdarahan
Fluor Albus : tidak terjadi flour albus
Prostat : tidak ada prostat
10. Status Neurologis :
GCS  E : 4 M: 6 V:5 Syncop ( - )
Refleks Patologis :tidak ada reflex patologis
Refleks Fisiologis : reflex fisiologis normal
11. Ekstremitas
Keadaan ektremitas : Kesimetrisan : simetris
Atropi : tidak terjadi atropi ROM : kekuatan otot lemah
Edema : tidak ada udema
Cyanosis : tidak terjadi syanosis pada extremitasAkral : dingin
Kekuatan otot : 5 5
55

Nadi Perifer : Capilarry Refiling : 2 detik Nyeri : (- )

Palpitasi : tidak ada nyeri tekan
Perubahan warna (Kulit, kuku, bibir, dll) :bibir Nampak syanosis
Clubbing : (-) Baal : ( - )

XI. DATA PENUNJANG

Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
DL :
WBC 13,6
HGB 9,2
HCT 28,2
PLT 289
RF :
Ur 94 IU/ml
Cr 4,19
Alb 2,79
Elektrolit :
Na 132,4 mEq/L 135-145
K 4,77 mEq/L 3,5-5,0
Cl 104,5 mEq/L 95-105
LF :
SGOT 34
SGPT 27 32
BGA :
pH U/L
PCO2
PO2
BE
HCO3
O2sat
Lain-lain :
Cholesterol 209
HDL 70 >65
LDL 122,6 Mg/dl <150
TG 82 Mg/dl
Uric Acid 7,3 Mg/dl 2,8-7,3
Glukosa Random mg/dl 80-120
Glukosa Puasa 110 mg/dl 80-110
Glukosa 2 JPP 294 mg/dl 100-140
 XII,. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :
NAMA DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI
OBAT
Furasemide 40 mg - Sebagai obat lini pertama - Penderita yang diketahui
10 mg pada keadaan edema yang memiliki riwayat alergi
2x100g disebabkan oleh penyakit atau hipersensitif
3x2 gagal jantung kongestif, terhadap furosemid.
3x1 penyakit sirosis hati, dan - Penderita yang sedang
penyakit ginjal serta sindrom mengalami anuria atau
nefrotik. tidak bias buang air kecil.
- Sebagai terapi tambahan pada - Penderita yang sedang
keadaan edema serebralatau hamil karena dapat
edema paru yang memerlukan memberikan efek buruk
diuresis cepat termasuk juga pada janin.
pengobatan hiperkalsemia.
- Sebagai terapi hipertensi
dapat digunakan secara
tunggal maupun kombinasi
dengan deuretik lain seperti
Adalat
spironolakton.
- Pasien dengan riwayat
- Adalat dapat digunakan
alergi terhadap Adalat
 sendiri atau bersama dengan atau obat yang
obat lain dalam mengontrol mengandung nifedipin;
tekanan darah tinggi. Adalat - Pasien ibu hamil
cocok untuk pasien tekanan sebelum usia kahamilan
darah tinggi yang memiliki 20 minggu dan ibu
gangguan pembuluh darah menyusui;
otak, pasien dengan berat - Pasien dalam keadaan
badan rendah, atau pasien syok kardiovaskuler;
yang menggunakan obat - Adalat tidak boleh
penurunan tekanan darah digunakan bersamaan
lebih dari satu jenis oleh dengan rifampicin,
karena mengalami efek misalnya pada pasien
samping terhadap obat yang dalam pengobatan
mengandung nifedipine tuberculosis paru, karena
pengaturan dosis yang lebih dapat menurunkan
seksama perlu diperhatikan, efisiensi Adalat secara
untuk stabilisasi dosis dapat signifikan dalam
digunakan Adalat 10mg. menurunkan tekanan
darah;
- Perlu diperhatikan
penggunaan pada pasien
Pletaal dengan gangguan fungsi
hati dan ginjal yang
berat.
- Perdarahan, gagal
- Menghilangkan gejala
jantung kongestif, hamil.
iskemik seperti ulkus, rasa
nyeri dan dingin yang
berhubungan dengan oklusi
Prorenal arteri kronis. Mencegah
kekambuhan infark otak
(kecuali emboli otak
kardiogenik). - Hiperkalsemia gangguan
- Insufisiensi ginjal kronik metabolisme asam
 dalam hubungan dengan diet amino, hamil, anak.
tinggi kalori rendah protein
Asam folat pada retensi yang
terkompensasi atau tak
terkompensasi.
- Pada ibu hamil.

- Anemia megaloblastastik,
pencegahan defek tabung
saraf, profilaksis pada status
hemolitik kronik, profilaksis
defisiensi folat pada pasien
cuci darah.
PATHWAY
PRIMER DAN SEKUNDER

HIPERTENSI

HIPERTROPHY VENTRIKEL KIRI (LVH)

Volume sekuncup meningkat

Volume residu menurun

tekanan atrium kiri

suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
transudasi cairan interstitil paru
pemenuhan nutrisi dan O2 terganggu
cairan masuk ke alveoli

perfusi jaringan terganggu

resiko injuri
pembentukan ATP terganggu
 oedema paru

kelelahan
sesak
aktivitas terganggu

gangguan pola nafas intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : 31-12-2016 03-12-2016
- Penurunan energi/kelelahan
- Kelelahan otot pernafasan
- Nyeri
- Kecemasan

2. 31-12-2017 05-12-2016
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
miokard dengan kebutuhan
3. 31-12-2017 06-12-2016
Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol,
kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik;
 nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Perubahan faktor pembekuan,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

ANALISA DATA
No. Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS : pasien mengatakan sesak pada saat Pola nafas tidak efektif
beraktivitas
DO : -pasien terlihat lemah,bibir klien terlihat
sianosis.
2. DS : pasien mengatakan badannya terasa Intoleransi aktivitas
lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang lain saat
melakukan aktivitas karena lelah
3. Resiko injuri
DO : pasien terlihat sempoyongan saat
berjalan dan selalu berpegangan

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :
-Penurunan energi/kelelahan
-Kelelahan otot pernafasan
-Nyeri
-Kecemasan
2.Intoleransi aktivitas
 Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen miokard dengan kebutuhan
3.Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal : -Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)
Internal : Perubahan faktor pembekuan,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan dan
No.
Data Penunjang
1. Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
 Hiperventilasi
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Obesitas
 Injuri tulang belakang
Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NOC) (NIC)
NOC: NIC:
Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Respiratory status : Airway patency ventilasi
Vital sign Status  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
hari pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
suction
dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
 Berikan bronkodilator :
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
-…………………..
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed
…………………….
lips)
 Berikan pelembab udara Kassa basah
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
NaCl Lembab
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
 Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
mengoptimalkan keseimbangan.
suara nafas abnormal)
 Monitor respirasi dan status O2
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Bersihkan mulut, hidung dan secret

2.
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
a. Tirah Baring atau imobilisasi
b. Kelemahan menyeluruh
c. Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen miokard
dengan kebutuhan
(tekanan darah, nadi, pernafasan) trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien
 Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
 Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kelelahan
…. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
Kriteria Hasil : adekuat
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Monitor pasien akan adanya kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
 RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
 yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
3.
aktif beraktivitas

Risiko Injury  Bantu pasien untuk mengembangkan

NOC : motivasi diri dan penguatan
Faktor-faktor risiko :
Risk Kontrol  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
Eksternal
Immune status spiritual
- Fisik (contoh : rancangan
Safety Behavior
struktur dan arahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. NIC : Environment Management
masyarakat, bangunan dan atau
Klien tidak mengalami injury dengan kriterian (Manajemen lingkungan)
perlengkapan; mode transpor
hasil:  Sediakan lingkungan yang aman untuk
atau cara perpindahan; Manusia
Klien terbebas dari cedera pasien
atau penyedia pelayanan)
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
- Biologikal ( contoh : tingkat
untukmencegah injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
imunisasi dalam masyarakat,
Klien mampu menjelaskan factor risiko dari kognitif pasien dan riwayat penyakit
mikroorganisme)
lingkungan/perilaku personal terdahulu pasien
- Kimia (obat-obatan:agen
 Menghindarkan lingkungan yang
 farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh
: leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
Mampumemodifikasi gaya hidup berbahaya (misalnya memindahkan
untukmencegah injury perabotan)
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Memasang side rail tempat tidur
Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
 - Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
.
Hari/ Tgl. Jam Implementasi
D
X
I 02.01.2017 06.30.  memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : posisi pasien dalam keadaan semi fowler
I  menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Hasil : klien mampu mengulang tehnik relaksasi
dengan benar
 mengukur TTV: TD : 180/100 mmHg
I,II
N : 105 x/menit
,III
P : 32 x/menit
S : 36,6 0C
I,II
 memasang side rail tempat tidur
,III

hasil : side rail terpasang

II  menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

03-01-2017 06.30
I,II  Mengukur TTV TD : 160/80 mmHg
III N : 90 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,6 0C

II  memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien
hasil : klien tidur lebih dari 8 jam
II
 memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 05-01-2017 16.00 hasil : N : 90x/menit, bibir pucat
III
 menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien

III
 menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)

I,II
,III  Mengukur TTV TD : 160/70 mmHg
N : 68 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 0C

III
 Memasang side rail tempat tidur
TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tgl. Jam Evaluasi Perkembangan
1. I,II,III Senin S: Pasien mengatakan Sudah tidak sesak lagi
02/01/2017 06.30 O: Pasien terlihat tenang
A: Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

S: pasien mengatakan masih di bantu untuk melakukan aktifitas

O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

O: pasien terlihat sempoyongan saat bangun dari tempat tidur

A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Selasa 06.30
03/01/2017 S: pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas
O: pasien terlihat dapat duduk di atas tempat tidur
A:Masalah teratasi
P: hentikan intervensi

O: pasien terlihat sempoyongan saat bangun dari tempat tidur

 A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. kamis 17.00
05/01/2017 O: pasien terlihat sdah tidak berpegang pada suatu benda pada saat
akan bangundari tempat tidur
A:Masalah resiko injuri teratasi
P: hentikan intervensi