ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “TN.

E” DENGAN
DIAGNOSA STEMI DI RUANG CVCU BED 17 DI RSUP Dr WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
NURMUENI
A1C119001

CI LAHAN CI INSITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
2019
 PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : CVCU
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn ‘E’ Tgl masuk RS : 08/12/2019
Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 06-09-1957
No RM : 90 47 03 Sumber Info : Pasien dan suami
Umur : 62 Tahun
Alamat : Jl. Baji Panggaaseng No 4 C
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Status Perkawian : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan
Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dada sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit, timbul tiba-tiba saat mandi, disertai dengan keringat dingin ± 20
menit, dan tidak membaik dengan istirahat dan klien tidak ada sesak.
2. Keluhan Utama : Nyeri dada
P : Proses penyakit
Q : Nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk tembus belakang
R : Dada
S : Skala 1 (NRS)
T : Nyeri datang tiba-tiba
3. Faktor Pencetus : ST elevasi miokard infark
4. Lamanya Keluhan : > 3 menit
5. Frekuensi : 3-5 kali
 6. Timbulnya Keluhan : ( ) bertahap (√) mendadak .
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : istirahat
8. Diagnosa Medik : STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) dan DM Tipe 2
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : sakit biasa
b. Kecelakaan : tidak pernah
2. Pernah dirawat : ini kali pertama klien dirawat
3. Operasi : ini pertama kali klien di operasi (PCI)
4. Alergi : tidak ada
5. Imunisasi : tidak diketahui
6. Kebiasaan : klien minum kopi 2 kali sehari
7. Obat-obatan :
Sendiri :tidak ada
Orang lain (resep) :tidak ada
8. Pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis Makanan : Padat  Jenis diet :
 Makanan yang disukai : Semua  Nafsu makan: sedikit tapi sering
 Makanan pantangan : Tidak ada  Rasa mual/muntah : mual
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir : Ada

9. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 2 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : pagi dan malam
Saat Sakit
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1-2 kali sehari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : pagi dan malam
  Konsistensi : Padat Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : sering Frekuensi : 2-3 kali sehari
 Warna : Kuning Warna : Kuning
 Keluhan lain : Tidak ada Keluhan lain : tidak ada

9. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : jam 9  Waktu Tidur (jam) : tidak
 Lama tidur perhari : 7-8 jam menentu
 Kebiasaan pengantar tidur :  Lama tidur per hari : 4-5 jam
Tidak ada  Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam tidur : Tidak Tidak ada
ada  Kesulitan dalam tidur : klien
mengatakan gelisah saat mau
tidur dan sering
terbangun/kaget-kaget saat tidur
 Klien cemas dengan
penyakitnya sehingga sulit
untuk tidur

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien istrahat di tempat tidur dan
klien bekerja di Graha Edukasi hanya melakukan aktifitas
 Olahraga : jarang semampunya.
 Kegiatan di waktu luang:
Nonton TV dan berkumpul
bersama keluarga
 10. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit
 Jenis pekerjaan : Wiraswasta
 Jumlah jam kerja : 8 jam
 Jadwal kerja :
Saat Sakit
Klien hanya dapat berbaring dan
duduk di tempat tidur

RIWAYAT KELUARGA

X X X X

5 X
9

62 X

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal --- : Serumah
: Perempuan : Kawin : klien
GI : Ayah dan ibu klien meninggal karena usia
GII: Klien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara dengan diagnosa NSTEMI
GIII: klien mempunyai 5 orang anak

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi :menurut klien rumahnya bersih
V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
 a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :tidak ada
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
(ada) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :keadaan kesehatannya saat ini. Tampak klien
sering menanyakan tentang penyakitnya.
Harapan setelah perawatan :klien menyatakan dia berharap cepat sembuh dan bisa
pulang ke rumah, dia juga berharap ini adalah sakit terakhir yang dia alami.
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : klien nampak banyak pikiran dan lemas serta kelurga
mengatakan klien gelisah saat tidur, susah tidur
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
() Sendiri
() Bersama yaitu anak, cucu dan suaminya
b. Bicara
() Kurang Jelas Bahasa utama : Indonesia
() Relevan
() Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat
2. Pembuat keputusan keluarga : Sesekali klien dianggap sebagai pembuat
keputusan keluarga jika diperlukan.
3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga

(tidak ada) Hubungan dengan orang tua
(tidak ada) Hubungan dengan sanak saudara
(ada) Hubungan perkawinan
 Klien memiliki 1 suami
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dilakukan dengan
alasan privasi klien
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : suami sebagai kepala keluarga
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : hidup yang berkecukupan untuk
memenuhi kebutuhan keluarga
c. Yang dilakukan jika stres :
() Lain (diam/marah,)
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : ( ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada
8. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : tidak ada

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : KU lemah
Tanda-tanda Vital :
TD :101/55 mmHg N : 67x/i
P : 20 x/i S : 36º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : bulat
 Kesimetrisan muka : muka simetris kiri/kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih bercampur hitam
 merata/kulit kepala nampak bersih

b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba massa nyeri tekan (tidak ada)
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : klien tidak mengeluh pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : kelopak mata normal, tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan, menutup dengan sempurna.
 Konjungtiva : Nampak anemis
 Sklera : tidak tampak
 Reaksi terhadap cahaya :
a) Miosis bila kena cahaya.
b) Midriasis bila tidak terkena cahaya
b. Palpasi :
 TIO : tidak ada
 Massa/ Tumor : tidak teraba massa/tumor
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas :penglihatan kabur jika membaca
 Rasa sakit : tidak ada
 Operasi : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan :simetri ki/ka bengkak (tidak ada)
 Septum : normal Secret (tidak ada)
b. Palpasi
 Sinus : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri tekan/bengkak (tidak ada)
c. Lain-lain :
 Pasase udara : baik ki/ka
 Reaksi alergi : tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : -
 Gangguan bicara : tidak ada
  Kesulitan menelan : tidak ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : normal
 Klien dan keluarga tampak tidak menggunakan masker
 Klien bicara jelas
6. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetri ki/ka
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan/tidak ada nyeri tekan
 Kelenjar limfe : tidak teraba kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normochest kesimetrisan : simetri ki/ka
 Ekspansi dada : seimbang ki/ka Retraksi dada : tidak ada
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (+), Massa/ tumor ( +)
 Taktil fremitus (-), denyut apeks (-)
c. Auskultasi :-
d. Perkusi :
 Paru-paru : sonor
 Jantung : pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : sama disekitarnya
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : normal
c. Perkusi :
  Identifikasi batas organ :Pekak pada perut kanan dan kiri atas (hepar dan
lien) dan tympani pada perkusi lambung.
d. Palpasi :
 Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih :tidak ada nyeri tekan pada palpasi
hepar/lien/ginjal/ urinary.
9. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak dilakukan pengkajian
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5 Syncope (-)
 Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign ( -),
Babinsky Sign (- ), Chaddock Sign (-)
 Reflex Fisiologis : Bisep (-). Trisep (+),
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak cukup, Akral teraba hangat, perubahan
warna (kulit, kuku, bibir,dll), Tampak pemasangan infuse pada tangan kiri.

VII. DATA PENUNJANG

Laboratorium (16 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
 WBC 11.87 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 4.16 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 12.8 12.0-16.0 gr/dL
HCT 35.3 37.0-48.0 %
MCV 84.9 80.0-97.0 FL
MCH 30.8 26.5-33.5 Pg
MCHC 36.3 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 216 150-400 10^3/ul
RDW-CV 12.7 10.0-15.0 -
PDW 10.1 10.0-18.0 fL
MPV 10.3 6.50-11.0 fL
PCT 0.22 0.15-0.50 %
NEUT 9.89 52.0-75.0 %
LYMPH 1.18 20.0-40.0 %
MONO 0.67 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.05 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.08 0.00-0.10 10^3/ul

Kimia Darah : Tanggal : 16/12/2019

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 218
Fungsi ginjal 140
Ureum 27
Kreatinin 0.82
Fungsi hati
10-50
SGOT 16
L(<1,33) P(<1,1)
SGPT 11
IMUNOSEROLOGI
<38
Penanda Hepatitis
<41
HBs Ag (Elisa) Non Reaktif
Anti MCV (Elisa) Non Reaktif
136-145
Imunoserologi lain
Hs Tromponin I 427.5 3,5-5,1

Elektrolit 133 97-111

Natrium 3.4
Kalium 104
Klorida

Pemeriksaan EKG tanggal 09, desember 2019

Af rapid ventricular response
HR 100 pm
Ves ocasional

Hasil EKG tanggal 11, desember 2019

SR, HR 62 iskemik inferior lateral es anterium

VIII. TERAPI MEDIS

Nama obat
1. Aspilet 80 mg /24 jam/ obat oral
2. Clopidogrel 75 mg/24 jam/obat oral
3. Amiodaron 1mg/menit/sirup habis dalam 6 jam
4. Atorvastatin 40mg/24 jam/oral
5. Laxadin 15cc/24 jam/sirup
6. Arixtra 2,5 mg / 24 jam
7. Clopidogrel 75 mg/ 24 jam
8. Farsorbid 10 mg/ 8 jam

KLASIFIKASI DATA
Data subyektif Data obyektif

-Klien mengatakan nyeri di bagian dada - klien tampak lemah

sampai ke belakang - wajah klien tampak meringis
P : Proses penyakit - terpasang infus di tangan sebelah kiri
Q : Nyerinya terasa seperti tertusuk- TD :129/69 mmHg
tusuk N : 59x/i
R : nyeri pada dada dan pinggang P : 20 x/i
S : Skala 3 (NRS) S : 36.3º C
T : Nyeri datang tiba-tiba -klien tampak dibantu saat ingin miring
- klien mengatakan belum bisa kiri dan miring kanan
melakukan aktifitas apapun seperti ingin - perut klien tampak kembung
berjalan ke kamar kecil -
Klien mengatakan sering sesak
-klien mengatakan Cuma bisa terbaring
selama di RS
-klien mengatakan belum BAB sejak 2
hari yang lalu
-Klien mengatakan jika perutnya terasa
sakit
ANALISA DATA
 No Data Masalah
1. DS Nyeri akut berhubungan
Klien mengatakan nyeri di bagian dada sampai dengan agen injuri
ke belakang kurang lebih 3 hari (biologi, kimia, fisik,
P : Proses penyakit psikologis, kerusakan
Q : Nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk jaringan)
R : nyeri pada dada dan pinggang
S : Skala 3 (NRS)
T : Nyeri datang tiba-tiba
-klien mengatakan sering sesak
DO
- klien tampak lemah
- wajah klien tampak meringis

2. DS Intoleransi aktifitas
-Klien mengatakan tidak bisa melakukan berhubungan dengan
aktifitas apapun seperti miring kiri dan miring ketidakseimbangan antara
kanan suplai oksigen dengan
-klien mengatakan Cuma bisa terbaring selama kebutuhan
di RS
DO
- terpasang infus di tangan sebelah kiri
TD :129/69 mmHg
N : 59x/i
P : 20 x/i
S : 36.3º C
-klien tampak tidak bisa melakukan aktifitas
apapun

3. Konstipasi berhubungan
 -Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari dengan
yang lalu ketidakseimbangan
- klien mengatakan jika perutnya terasa sakit elektrolit
DO
-Perut klien tampak kembung

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 4. Lakukan
dengan agen injuri tindakan 2x24 jam di pengkajian nyeri
(biologi, kimia, fisik, harapkan nyeri dapat secara
psikologis, kerusakan berkurang komprehensif
jaringan) Kriteria hasil: termaksud lokasi,
DS 1. Mampu karakteristik,
Klien mengatakan nyeri mengontrol nyeri durasi frekuensi
di bagian dada sampai ke 2. Melaporkan 5. Observasi reaksi
belakang kurang lebih 3 bahwa nyeri non verbal dan
hari berkurang ketidaknyamanan
P : Proses penyakit 3. Mempu 6. Kaji tipe dan
Q : Nyerinya terasa mengenali nyeri sumber nyeri
seperti tertusuk-tusuk 4. Menyatakan rasa untuk menentukan
R : nyeri pada dada dan nyaman setelah intervensi
pinggang nyeri berkurang 4. Anjurkan untuk
S : Skala 3 (NRS) istirahat
T : Nyeri datang tiba-
tiba
-klien mengatakan sering
sesak

DO
 - klien tampak lemah
- wajah klien tampak
meringis

2 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan a. Bantu klien untuk

berhubungan dengan tindakan 2 x 24 jam di mengidentivikasi
ketidakseimbangan harapkan klien bisa aktifitas yang
antara suplai oksigen melakukan aktivitas mampu untuk di
dengan kebutuhan sehari-hari lakukan
DS Kriteria hasil : b. b. Kaji adanya faktor
- klien mengatakan 1. Berpartisipasi yang menyebabkan
belum bisa melakukan dalam aktivitas adanya kelelahan
aktifitas apapun seperti fisik, tanpa c. Monitor respon
ingin berjalan ke kamar disertai fisik
kecil peningkatan
-klien mengatakan Cuma tekanan darah,
bisa terbaring selama di nadi dan RR
RS 2. Mampu melakuka
DO aktivitas sehari-
- terpasang infus di hari
tangan sebelah kiri 3. Keseimbangan
TD :129/69 mmHg aktivitas dan
N : 59x/i istirahat
P : 20 x/i
S : 36.3º C
- klien tampak dibantu
saat ingin miring kiri
dan miring kanan

3. Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan 1 identifikasi

 dengan tindakan 2 x 24 jam di faktor
ketidakseimbangan harapkan konstipasi penyebab
elektrolit pasien teratasi faktor
DS Kriteria hasil: konstipasi
-Klien mengatakan 1. Pola BAB normal 2 monitor tanda
belum BAB sejak 2 hari 2. Feses lunak dan gejala
yang lalu 3. Intek cairan dan serat konstipasi
- klien mengatakan jika adekuat 3 monitor feses,
perutnya terasa sakit konstistensi,
DO jumlah dan
-Perut klien tampak frekuensi
kembung BAB
4 kolaborasi
dengan dokter
pemberian
obat laxadin

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari, tanggal Implementasi Eveluasi
1 Selasa, 10 desember 2019 1. Melakukan S: klien
Dx 1 pengkajian nyeri mengatakan
secara komprehensif nyeri dada dan
termaksud lokasi, belakang
karakteristik, durasi berkurang
frekuensi Skala nyari 3
2. Mengobservasi NRS
reaksi non verbal O : nampak
dan meringis
ketidaknyamanan A: masalah belum
3. Mengkaji tipe dan teratasi
sumber nyeri untuk P : lanjutkan
 menentukan intervensi
intervensi
4. menganjurkan untuk
istirahat

2 Selasa, 10 desember 2019 1. membantu klien S : klien

Dx 2 untuk mengatakan
mengidentivikasi belum bisa
aktifitas yang melakukan
mampu untuk di aktifitas
lakukan apapun seperti
2. mengkaji adanya ingin berjalan
factor yang ke kamar kecil
menyebabkan O: klien tampak
adanya kelelahan dibantu saat
3. Memonitor respon ingin miring
fisik kiri dan miring
kanan
A : masalah
belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi

3. Selasa, 10 desember 2019 1. Mengidentifikasi S: klien

Dx faktor penyebab mengatakan
konstipasi belum BAB
2. Memonitor dan sejak 2 hari
gejala konstipasi yang lalu
3. Menjelaskan pada O: perut klien
keluarga pasien tampak
tentang obat laxadin kembung
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi