PENGKAJIAN RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. N
2. Tempat tanggal lahir/Usia : Makassar 19-04-2019/ 0 tahun 0 bulan 4 hari
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : -
6. Alamat : Barru
7. Tanggal Masuk : 19-04-2019
8. Tanggal Pengkajian : 22-04-2019
9. Diagnosa Medik : BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)
10. No.RM : 880555
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “W”
b. Usia : 28 thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Barru
2. Ibu
a. Nama : Ny “N”
b. Usia : 27 thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Barru
 C. Identitas Saudara Kandung
No Jenis Kelamin Usia Hubungan Status Kesehatan
1. Perempuan 1 tahun Saudara Kandung Sehat

II.Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama: Sesak
Alasan Masuk Rumah Sakit : Bayi sesak sejak lahir
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Masuk Rumah Sakit
-
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a) Pemeriksaan kehamilan : Rutin setiap bulan
b) Keluhan selama hamil : muntah-muntah (+)
c) Riwayat : tidak ada
d) Kenaikan Berat Badan selama hamil : 5 kilo
e) Immunisasi TT : Ya, 2x
f) Golongan darah ibu (-) Golongan darah Ayah(A)
2. Natal
a) Tempat melahirkan : Rumah sakit
b) Lama dan jenis persalinan : ± 3Jam sectio
c) Penolong persalinan : Dokter
d) Cara untuk memudahkan persalinan : (-)
e) Komplikasi waktu lahir : dicurigai adanya kelainan jantungpada saat usia
kehamilan 31-32 minggu
f) Bayi lahir secara cesar , bayi segera menangis
3. Post natal
a) Kondisi Bayi : BB lahir 2.345 Gram, PB 45 Cm
b) Apakah anak mengalami : penyakit kuning (tidak) kebiruan (tidak) kemerahan
(tidak) problem menyusui (tidak) berat badan tidak stabil(ya)
 Kecelakaan yang dialami : anak tidak pernah mengalami kecelakaan
Allergi :tidak
Konsumsi obat-obatan bebas : tidak
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga : alergi ( - ) asma ( - )TBC ( - ) hypertensi ( - ) penyakit
jantung( - )stroke( - ) anemia( - ) hemopilia ( - ) arthritis ( - )migraine( - )DM ( - )
kanker ( - ) jiwa( – )
Genogram
GI
58 61 60 63

G2
34 30 ? ? ? ? ?
?

27 28

G3 1thn 4 hari

Ket :

: Laki-laki X : Meninggal : Satu rumah

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

: Klien

Komentar :
 G1: - kakek dan nenek klien dari ayah klien masih hidup, kedua-duanya dalam keadaan

sehat dan tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien

- Kakek dan nenek klien dari ibu klien masih hidup, kedua-duanya dalam keadaan

sehat dan tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien

GII :- Ibu klien merupakan anak kedua dari 5 orang bersaudara, dalam keadaan sehat

dan tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien.

- Ayah klien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara dalam keadaan sehat dan

tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien

GIII: klien merupakan anak kedua, klien dengan diagnose BBLR

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian
1. BCG - -
2. DPT (1,2,3) - -
3. Polio (1,2,3,4) - -
4. Campak - -
5. Hepatitis - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan
a) Berat badan : 2345 gram
b) Panjang badan 45 cm
2. Waktu tumbuh gigi pertama :Belum Tumbuh
 B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : Belum
2. Duduk : Belum
3. Berdiri : Belum
4. Berjalan : Belum
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : Belum
6. Bicara pertama kali : Belum
7. Berpakaian tanpa bantuan : Belum

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :-
2. Cara pemberian : OGT
3. Lama pemberian : Sampai sekarang
B. Pemberian Susu Formula
Tidak
1. Pemberian makanan tambahan: tidak ada
2. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 – 6 bulan ASI Sampai saat ini
6 – 12 bulan - -
Saat ini - -

VII. Riwayat Psichososial

-
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : ibu, ayah dan suami
2. Kegiatan keagamaan : sholat
IX. Riwayat Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Persalinan ibu di Rumah sakit.
2. Apakah Dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya  Kadang-kadang ( - ) Tidak ( -
)
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah Ibu  Kakak ( - )Nenek (-)
Lain-lain ( - )
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap belum bisa dikaji
1. Mengapa Keluarga/Orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS :

X. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan Belum bisa makan Belum bisa makan
2. Menu makan Belum Belum
3. Frekuensi makan Belum Belum
4. Makanan yang disukai Belum Belum
5. Makanan pantangan Belum Belum

2. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minum - ASI
2. Frekuensi minum - Tiap 3 jam
3. Kebutuhan cairan - 8x26cc
4. Cara pemenuhan - Melalui OGT
3. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
BAB (buang air besar)
1. Tempat pembuangan - Popok
2. Frekuensi (Waktu) - 2x/hari

3. Konsistensi encer encer

4. Kesulitan tidak ada tidak ada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK (buang air kecil)
1. Frekuensi Tidak diketahui Tidak diketahui
2. Warna dan jernih jernih
bau tidak tidak
3. Volume Tidak diketahui 25
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
Siang - -
Malam - -
2. Pola tidur - -
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi
 a. Cara - -
b. Frekwensi - -
2. Cuci rambut - -
a) Frekwensi - -
b) Cara -
-
3. Gunting kuku -
a. Frekwensi - -
b. Cara -
4. Gosok gigi
a. Frekwensi Belum Belum

6. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Tidak ada Tidak ada
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat Bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Tubuh Tidak ada Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien : Klien Sesak.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36,9° C
- Nadi : 124x/mnt
- Respirasi : 64 x/mnt
- Tekanan Darah : - mmHg
C. Antropometri
- Panjang Badan : 45 cm
- Berat badan : 2345 gr
- Lingkar lengan atas : 9 cm
 - Lingkar kepala : 31 cm
- Lingkar dada : 29 cm
- Lingkar perut : 30 cm
D. Sistem Pernafasan
Inspeksi
- Nafas spontan dengan bantuan CPAP Fio2 40%
- Down score :2 (frekuensi nafas 64 x/I, retraksi ringan
- Leher : leher kiri dan kanan simetris
- Dada :
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Gerakan dada : simetris
Palpasi
- Hidung : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
- Dada : tidak ada nyeri tekan
E. Sistem Cardio Vaskuler
Inspeksi
Conjunctiva :Tidak anemis
Palpasi
Ukuran jantung : Tidak teraba pembesar (tidak) Ictus cordis/apex (normal)
Auskultasi
Suara jantung : -
Palpasi
Capillary refilling Time :< 3 detik
F. System Pencernaan
Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir lembab, mulut lembab
- Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada bibir, tidak teraba tumor
Gaster
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
 - Palpasi : -
Abdomen
- Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada pembengkakan
- Palpasi :-
- Perkusi : pekak pada hati, limfa, pankreas dan ginjal, dan timpani pada
lambung, usus, dan kandung kemih
G. System Indra
1. Mata
Inspeksi
- Kelopak mata () bulu mata () alis ()
- Lapang Pandang (tidak diketahui)
2. Hidung
Inspeksi
- Penciuman : perih di hidung (– )trauma( –) mimisan (–)
- Sekret yang menghalangi penciuman( –)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga(normal), Kanal auditoris: bersih
- Fungsi pendengaran : -

H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental:Orientasi (–) Daya Ingat (–) Perhatian/perhitungan(–
)Bahasa(–)
b. Kesadaran (Eyes: 4 Motorik: 6 Verbal: 4) dengan GCS :14
c. Bicara Ekspresive (–) Resiptive (–)
2. Motorik : Massa otot (baik) Tonus otot (baik) kekuatan otot : (Baik)
3. Fungsi Sensorik : Suhu (36,9ºC) nyeri (tidak) getaran (baik) posisi (baik)
diskriminasi (–)
4. Fungsi cerebellum : Koordinasi (ya) keseimbangan (ya)
5. Reflex : Bisep (+) Trisep (+) Patela (+) Babinski (-)
 6. Iritasi Meningen : Kaku kuduk (–) laesseq sign (-) kernig sign (–) brudzinski
sign - /II
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk Kepala normal
2. Vertebrae : scoliosis (-) Lordosis (-) Kiposis (-) Gerakan(+) ROM Aktif Fungsi
gerak baik
3. Pelvis : Gaya jalan tidak gerakan (-) ROM Aktif Trendelberg Test(-)
Ortolani/Borlow (-)
4. Lutut : Bengkak (-) kaku(-) gerakan (+) Mc Murray test(-) Ballotement
test(-)
5. Kaki : Bengkak (-) gerakan(+) kemampuan jalan (-) Tanda tarikan(-)
6. Tangan : Bengkak (-) gerakan (+)ROM Aktif. Nampak terpasang infus pada
tangan sebelah kanan
J. System Integumen
- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : Warna putih, temperatur hangat, kelembaban (ya) bulu kulit (–)
erupsi (-) tahi lalat (-) ruam (-) texture (baik)
- Kuku : Warna pink, permukaan kuku cembung, mudah patah (tidak)
kebersihan (bersih)
K. System Endokrin
Kelenjar Thyroid :tidak ada pembesaran
Ekskresi urine berlebihan(-) polydipsi (-) polyphagi (-)
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)
L. System Perkemihan
Odema palpebra (-) Moon face (-) Odema anasarka (-)
Nocturia (-) dysuria (-) kencing batu (-)
M. System Imun
- Allergi : Cuaca (-) debu(-) bulu binatang (-) zat kimia (-)
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :Flu(-) Urticaria(-) lain-
lain (-)
XII.Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Sulit untuk ditentukan
0 – 6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST
1. Motorik Kasar : Anak mampu bergerak
2. Motorik Halus : Anak belum mampu mengambil sesuatu yang diinginkan
3. Bahasa : Anak belum bisa bicara
4. Personal Sosial : Belum bisa berinteraksi
5. Perkembangan Kognitif : Belum

XIII. Pemeriksaan Penunjang

-
XIV. Terapi
Parental
 Oxytetrocyilin 1% /12 jam
 Neo.K 0,5 cc/12jam

Enteral
ASI 8x26cc/ 3 jam
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
 Ayah klien mengatakan anaknya
sesak sejak lahir
 Ayah klien mengatakan anaknya
kelihatan lemah
 Ayah klien mengatakan anaknya
terpasang OGT sejak lahir
sampai sekarang
 Ayah klien mengatakan
bagaimana dengan kondisi
anaknya
 Ayah klien mengatakan suka
khawatir kalau keluar cairan dari
mulut anaknya
DATA OBJEKTIF
 Klien tampak sesak
 BB: 2345 gram
 Down score : 2
 Terpasang OGT untuk nutrisi enternal :
8x26cc (ASI via OGT)
 Mukosa bibir lembab
 Terpasang infus pump untuk nutrisi parental :
infus IVP 17,5ml/jam
 Dada klien tampak retraksi
 Klien nampak berada dalam incubator
 Nampak masi terdapat tali pusat pada pasien
 Klien tampak lemah
 Vital sign:
- Suhu : 36,9° C
- Nadi : 124 x/mnt
- Respirasi : 64 x/mnt
 Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit,
PEEP 7 cmH2O
 Nampak orang tua sering bertanya- tentang
kondisi bayi
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Ketidakefektifan pola nafas
 Ayah klien mengatakan
Anaknya sesak sejak lahir
sampai sekarang

DO :
 Klien tampak sesak
 Vital sign:

- Suhu : 36,9° C
- Nadi : 124 x/mnt
- Respirasi : 64 x/mnt
 Dada klien tampak retraksi
 Klien tampak lemah
 Terpasang CPAP Fio2 flow 8
liter/menit, PEEP 7 cmH2O

2 DS : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

DO : kebutuhan
 BB lahir : 2345kg
 Terpasang OGT untuk nutrisi
enternal : 8x26cc (ASI via OGT)
 Mukosa bibir lembab

Terpasang infus pump untuk

nutrisi parental : infus IVP
17,5ml/jam
3 Faktor risiko Risiko infeksi
DO :
 Nampak terpasang umbilical cord
clamp (klem tali pusat)

4 DS : Ansietas

 Ayah klien mengatakan

bagaimana dengan kondisi
anaknya
 Ayah klien mengatakan kenapa
selalu keluar cairan dari mulut
anaknya

DO :
 Nampak ayah klien sering
bertanya-tanya tentang kondisi
bayinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas organ pernafaan

2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Risiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan pola nafas NOC 1. Observasi TTV

berhubungan dengan imaturitas orga
 Respiratory status : 2.Melakukan tindakan
pernafasan
DS : Ventilation mandiri keperawatan
 Ayah klien mengatakan  Respiratory status : (atur posisi pasien
Anaknya sesak sejak lahir Airway patency untuk
sampai sekarang  Vital sign Status memaksimalkan
ventilasi )
DO : Kriteria Hasil :
3. Pertahankan posisi
 Klien tampak sesak  Mendemonstrasikan
pasien
 Vital sign: batuk efektif dan suara
4. Observasi adanya
- Suhu : 36,9° C nafas yang bersih, tidak
tanda-tanda
- Nadi : 124 x/mnt ada sianosis dan
hipoventilasi
- Respirasi : 64 x/mnt dyspneu (mampu

 Dada klien tampak retraksi mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan
 Klien tampak lemah
mudah, tidak ada pursed
 Nampak terpasang CPAP
lips)
Fio2 flow 8 liter/menit,
 Menunjukkan jalan
PEEP 7 cmH2O
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
 (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

2 ketidakseimbangan nutrisi
kurang NOC Nutrition
 Nutritional Status : Management
dari kebutuhan tubuh berhubungan
 Nutritional Status : food 1. Monitor jumlah
dengan ketidakmampuan untuk and Fluid Intake nutrisi dan
mengabsorbsi nutrisi  Nutritional Status: kandungan kalori
nutrient Intake
2. Berikan makanan
DS :  Weight control
yang terpilih
DO :
(sudah
 BB lahir : 2345kg Kriteria Hasil : dikonsultasikan
 Adanya peningkatan
 Terpasang OGT untuk nutrisi berat badan sesuai
dengan ahli gizi)

enternal : 8x26cc (ASI via dengan tujuan

OGT)
 Mukosa bibir lembab
 Terpasang infus pump untuk
nutrisi parental : infus IVP
17,5ml/jam
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
 Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

3. Faktor risiko NOC : 1. Observasi

DO :
 Nampak terpasang umbilical suhu tubuh
 Immune status
cord clamp (klem tali pusat) 2. Melakukan
 Knowledge : infection
tindakan
control
mandiri
 Risk control
keperawatan
Dengan kriteria hasil :
(merawat tali
  Klien bebas dari tanda pusat)
dan gejala infeksi 3. Ajarkan
 Menunjukan perilaku keluarga cara
hidup sehat menghindari
infeksi
4. inspeksi
kondisi kulit
pasien
5. cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan

4 DS : NOC : NIC :
 Anxiety self-control
 Ayah klien mengatakan Anxiety Reduction
 Anxiety level
bagaimana dengan kondisi  Koping (penurunan
anaknya kriteria hasil: kecemasan)
 Ayah klien mengatakan  Klien atau orang tua 1. Pahami prespektif
mampu mengidentifikasi
kenapa selalu keluar cairan orang tua pasien
dan mengungkapkan
dari mulut anaknya gejala cemas terhadap situasi stress
 Mengidentifikasi,
2. Dorong orang tua
DO : mengungkapkan dan
menunjukan tehnik pasien untuk
 Nampak ayah klien sering untuk mengontrol cemas
mengungkapkan
bertanya-tanya tentang  Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan perasaan, ketakutan,
kondisi bayinya tingkat aktivitas dan persepsi
menunjukan
berkurangnya 3. Temani keluarga
kecemasan pasien untuk
memberikan
keamanan dan
 mengurangi takut
4. Bantu orang tua
pasien untuk
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI KE-1

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Senin 16.00 1 1. Observasi TTV Senin ,22-04-2019
22-04- Jam 20.30
2019 Hasil :
S : Ayah pasien
 Suhu : 36,9° C mengatakan anaknya
masih kelihatan sesak
 Nadi : 124 x/mnt O : By.N nampak sesak
 Respirasi : 64 x/mnt dan terpasang CPAP
A : ketidakefektifan
16.05 1 2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (atur posisi pola nafas belum
teratasi
pasien untuk memaksimalkan ventilasi ) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Observasi TTV
2.Melakukan tindakan
 Telah diberikan posisi SIMS dengan
mandiri keperawatan
memiringkan klien ke kanan
(atur posisi pasien untuk
16.10 1 3. Pertahankan posisi pasien memaksimalkan
Hasil : ventilasi )
 Telah dipertahankan pasien dengan posisi SIMS 3. Pertahankan posisi
 Posisi SIMS selalu di pertahankan setelah pasien
selesai melaksanakan tindakan keperawatan 4. Observasi adanya
16.15 1 4. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi tanda-tanda

Hasil : hipoventilasi
  Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi pada pasien

Senin 22- S:-

04-2019 16.20 II Nutrition Management
O : Nutrisi parental:
1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori infus IVP 17,5 ml/jm
A : Ketidakseimbangan
Hasil :
nutrisi kurang dari
 Nutrisi enteral 8x26cc (ASI via OGT)dan kebutuhan tubuh belum
teratasi
nutrisi parental infus IVP 17,5 ml/jm
P : Lanjutkan Intervensi
2. Berikan makanan yang terpilih (sudah 1. Monitor jumlah
16.25 II nutrisi dan kandungan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
kalori
Hasil: 2. Berikan makanan
yang terpilih (sudah
 Diberikannya ASI 8x26 cc via OGT
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)

Senin 22- 18.00 III 1.Observasi suhu tubuh Senin, 22-04-2019

04-2019 Hasil : Jam 20.30
 Suhu : 36,6° C S : Keluarga mampu
menunjukan perilaku
2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (merawat hidup sehat dengan
tali pusat)
melakukan hand hygine
18.05 III
Hasil
 Telah dirawat tali pusat By.N dengan dan menjaga kebersihan
menggunakan alcohol Swab pada diri pasien

O : Tali pusat klien

3.Ajarkan keluarga cara menghindari infeksi
nampak masih berwarna
 Telah diajarkan hand hygine dengan
hijau
menggunakan handrub
18.10 III
A : Masalah risiko infeksi
4.inspeksi kondisi tali pusat pasien belum teratasi
Hasil
18.15 III  Tali pusat nampak masih berwarna hijau P : Lanjutkan intervensi

5.cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 1.Observasi TTV

keperawatan
18.30 III 2.Melakukan tindakan
Hasil : mandiri keperawatan
  Telah di terapkan 6 langkah cuci tangan (merawat tali pusat)
sebelum dan setelah melakukan tindakan
3.Ajarkan keluarga cara
keperawatan
menghindari infeksi
 Tangan nampak bersih dan terhindar dari
kuman/kotoran 4.Inspeksi area tali pusat

5.Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

Senin 22- Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Senin,22-04-2019

04-2019 Jam 20.30
18.25 IV 1. Pahami prespektif orang tua pasien terhadap situasi
S : Ayah pasien
stress mengatakan ia merasa
khawatir dengan
Hasil :
keadaan anaknya
 Ayah By.N nampak stress dengan kondisi O : nampak ayah pasien
gelisah, dan cemas
anaknya dan selalu mondar-mandir A : Masalah Ansietas
belum teratasi
18.30 IV 2. Dorong orang tua pasien untuk mengungkapkan P : Lanjutkan
perasaan, ketakutan, dan persepsi intervensi
Anxiety Reduction
Hasil :
(penurunan
 Ayah klien mengatakan ia kepikiran dengan
kecemasan)
kondisi anaknya
1. Pahami prespektif
 Ayah pasien mengatakan sampai kapan anaknya
orang tua pasien
berada di dalam incubator
terhadap situasi stress
 Ayah pasien mengatakan ia takut karena selalu
2. Dorong orang tua
keluar cairan dari mulut anaknya
pasien untuk
18.35 IV
3. Temani keluarga pasien untuk memberikan mengungkapkan
keamanan dan mengurangi takut perasaan, ketakutan, dan
Hasil : persepsi

 Telah diberikan edukasi untuk mengurangi raa 3. Temani keluarga

takut pada ayah pasien pasien untuk

 memberikan keamanan
dan mengurangi takut
4. Bantu orang tua
pasien untuk mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI KE-2

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Selasa 15.50 1 1. Observasi TTV Selasa ,23-04-2019
23-04- Jam 20.30
2019 Hasil :
S : Ayah pasien
 Suhu : 37,0° C mengatakan anaknya
masih kelihatan sesak
 Nadi : 127 x/mnt O : By.N nampak sesak
 Respirasi : 65 x/mnt dan terpasang CPAP
A : ketidakefektifan
15.55 1 2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (atur posisi pola nafas belum
teratasi
pasien untuk memaksimalkan ventilasi ) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Observasi TTV
2.Melakukan tindakan
 Telah diberikan posisi SIMS dengan
mandiri keperawatan
memiringkan klien ke arah kanan
(atur posisi pasien untuk
16.00 1 3. Pertahankan posisi pasien memaksimalkan
Hasil : ventilasi )
 Telah dipertahankan pasien dengan posisi SIMS 3. Pertahankan posisi
 Posisi SIMS selalu di pertahankan setelah pasien
selesai mengganti pokok/mengangganti baju 4. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
 16.05 1 4. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Hasil :
 Tidak terdapat tanda-tanda hipoventilasi

Selasa 23- Nutrition Management S:-

04-2019 O : Nutrisi parental:
16.10 II 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
infus IVP 15,1 ml/jm
Hasil : A : Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
 Nutrisi enteral 8x30cc (ASI via OGT)dan kebutuhan tubuh belum
nutrisi parental infus IVP 15,1 ml/jm teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4. Berikan makanan yang terpilih (sudah 1. Monitor jumlah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) nutrisi dan kandungan
kalori
16.15 II Hasil: 2. Berikan makanan
 Diberikannya ASI 8x30 cc via OGT yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)

Selasa 23- 17.50 III 1.Observasi suhu tubuh Selasa, 23-04-2019

04-2019 Hasil : Jam 20.30
 Suhu : 36,8° C S : Keluarga mampu
menunjukan perilaku
2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (merawat hidup sehat dengan
17.55 III
tali pusat)
melakukan hand hygine
Hasil
 Telah dirawat tali pusat By.N dengan dan menjaga kebersihan
menggunakan alcohol Swab pada diri pasien

O : Tali pusat klien

3.Ajarkan keluarga cara menghindari infeksi
nampak masih berwarna
18.00 III  Telah diajarkan hand hygine dengan
hijau
menggunakan handrub pada ayah pasien setelah
bersentuhan dengan pasien A : Masalah risiko infeksi
18.05 III belum teratasi
4.inspeksi kondisi tali pusat pasien
Hasil P : Lanjutkan intervensi
 Tali pusat nampak masih berwarna hijau
  Masih nampak terpasang klem pada tali pusat 1.Observasi TTV
pasien
2.Melakukan tindakan
18.10 III 5.cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan mandiri keperawatan
keperawatan (merawat tali pusat)

Hasil : 3.Ajarkan keluarga cara

 Telah di terapkan 6 langkah cuci tangan menghindari infeksi
sebelum dan setelah melakukan tindakan
keperawatan 4.Inspeksi area tali pusat
 Tangan nampak bersih dan terhindar dari 5.Cuci tangan setiap
kuman/kotoran sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

Selasa/ 18.20 Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Senin,2-04-2019

23-04- IV Jam 20.30
2019 1. Pahami prespektif orang tua pasien terhadap situasi S : Ayah pasien
stress mengatakan ia merasa
khawatir dengan
Hasil : keadaan anaknya
 Ayah By.N nampak kepikiran dengan kondisi O : nampak ayah pasien
gelisah, dan cemas
anaknya dan selalu mondar-mandir di dalam A : Masalah Ansietas
ruangan belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
2. Dorong orang tua pasien untuk mengungkapkan
18.30 IV Anxiety Reduction
perasaan, ketakutan, dan persepsi
(penurunan
Hasil :
kecemasan)
 Ayah klien mengatakan ia kepikiran dengan
1. Pahami prespektif
kondisi anaknya
orang tua pasien
 Ayah pasien mengatakan sampai kapan anaknya terhadap situasi stress
berada di dalam incubator 2. Dorong orang tua
 Ayah pasien mengatakan ia takut karena selalu pasien untuk
keluar cairan dari mulut anaknya mengungkapkan

18.35 IV 3. Temani keluarga pasien untuk memberikan perasaan, ketakutan, dan

keamanan dan mengurangi takut persepsi
 Hasil : 3. Temani keluarga
 Telah diberikan edukasi untuk mengurangi rasa pasien untuk
takut pada ayah pasien memberikan keamanan
dan mengurangi takut
4. Bantu orang tua
pasien untuk mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI KE-3

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Rabu 1 1. Observasi TTV Kamis ,25-04-2019
24-04- 22.00 Jam 06.30
2019 Hasil :
S : Ayah pasien
 Suhu : 36,8,0° C mengatakan anaknya
masih kelihatan sesak
 Nadi : 125 x/mnt O : By.N nampak sesak
 Respirasi : 64 x/mnt dan terpasang CPAP
A : ketidakefektifan
22.05 1 2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (atur posisi pola nafas belum
teratasi
pasien untuk memaksimalkan ventilasi ) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Observasi TTV
2.Melakukan tindakan
 Telah diberikan posisi SIMS dengan
mandiri keperawatan
memiringkan klien ke arah kanan pada saat
(atur posisi pasien untuk
selesai memasang infus
memaksimalkan
22.20 1 3. Pertahankan posisi pasien ventilasi )
Hasil : 3. Pertahankan posisi
 Telah dipertahankan pasien dengan posisi SIMS pasien
 Posisi SIMS selalu di pertahankan setelah 4. Observasi adanya
selesai mengganti pokok,mengangganti baju tanda-tanda
 dan memasang infus hipoventilasi

22.25 1
4. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Hasil :
 Tidak terdapat tanda-tanda hipoventilasi pada
pasien

Nutrition Management Kamis 25-04-2019 jam

Rabu 24- 06.30
II 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori S:-
04-2019 23.50
Hasil : O : Nutrisi parental:
infus IVP 15,1 ml/jm
 Nutrisi enteral 8x36cc (ASI via OGT)dan A : Ketidakseimbangan
nutrisi parental infus IVP 5,5 ml/jm nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
24.00 II 2.Berikan makanan yang terpilih (sudah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
dikonsultasikan dengan ahli gizi) 1. Monitor jumlah
Hasil: nutrisi dan kandungan
kalori
 Diberikannya ASI 8x36 cc via OGT 2. Berikan makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)

Rabu 24- 24.10 III 1.Observasi suhu tubuh Kamis, 24-04-2019

04-2019 Hasil : Jam 06.30
 Suhu : 36,6° C S : Keluarga mampu
menunjukan perilaku
05.40 2.Melakukan tindakan mandiri keperawatan (merawat hidup sehat dengan
III
tali pusat)
melakukan hand hygine
Hasil
 Telah dirawat tali pusat By.N dengan dan menjaga kebersihan
menggunakan alcohol Swab pada diri pasien

O : Tali pusat klien

05.55 3.Ajarkan keluarga cara menghindari infeksi
nampak masih berwarna
III  Telah diajarkan hand hygine dengan
hijau
menggunakan handrub pada ayah pasien setelah
bersentuhan dengan pasien A : Masalah risiko infeksi
belum teratasi
4.inspeksi kondisi tali pusat pasien
 06.05 III Hasil P : Lanjutkan intervensi
 Tali pusat nampak masih berwarna hijau
 Masih nampak terpasang klem pada tali pusat 1.Observasi TTV
pasien 2.Melakukan tindakan
5.cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan mandiri keperawatan
06.10 III keperawatan (merawat tali pusat)

Hasil : 3.Ajarkan keluarga cara

 Telah di terapkan 6 langkah cuci tangan menghindari infeksi
sebelum dan setelah melakukan tindakan
4.Inspeksi area tali pusat
keperawatan
 Tangan nampak bersih dan terhindar dari 5.Cuci tangan setiap
kuman/kotoran sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

Rabu/ 24- Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Kamis,25-04-2019

04-2019 Jam 06.30
06.15 IV 1. Pahami prespektif orang tua pasien terhadap situasi S : Ayah pasien
stress mengatakan ia merasa
khawatir dengan
Hasil : keadaan anaknya
 Ayah By.N nampak kepikiran dengan kondisi O : nampak ayah pasien
gelisah, dan cemas
anaknya dan selalu mondar-mandir di dalam A : Masalah Ansietas
ruangan belum teratasi
P : Lanjutkan
06.20 IV intervensi
2. Dorong orang tua pasien untuk mengungkapkan
Anxiety Reduction
perasaan, ketakutan, dan persepsi
(penurunan
Hasil :
kecemasan)
 Ayah klien mengatakan ia kepikiran dengan
1. Pahami prespektif
kondisi anaknya
orang tua pasien
 Ayah pasien mengatakan sampai kapan anaknya terhadap situasi stress
berada di dalam incubator 2. Dorong orang tua

06.23 IV 3. Temani keluarga pasien untuk memberikan pasien untuk

keamanan dan mengurangi takut mengungkapkan

Hasil : perasaan, ketakutan, dan

 Telah diberikan edukasi untuk mengurangi rasa persepsi
khawatir/takut pada keluarga pasien 3. Temani keluarga
pasien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
4. Bantu orang tua
pasien untuk mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan