Resume Keperawatan Pada Tn.

“A” Dengan Diagnosa Medik

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Di Ruangan IGD Non Bedah
RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2019

Nama pasien : Tn.A

No. RM : 88-18-60
Diagnosa Medik : Penyakit paru obstruktif (PPOK)
Umur : 65 tahun
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Jenis Kelamin : Laki-laki

Datang ke RS tanggal : 2-5-2019 Pukul : 01:18 WITA

Tgl pengkajian : 2-5- 2019 Pukul : 10.15 WITA
Sumber informasi :
() Pasien
() Keluarga
( ) Lainnya
Cara datang :
( ) Sendiri
( ) Rujukan
( ) Lainnya keluarga
Transportasi ke IGD :
( ) Ambulance
( ) Kendaraan sendiri
( ) Kendaraan umum
( ) Lainnya
Tindakan Prehospital (bila ada) :
(√ ) Tidak ada
( ) CPR
( ) Oksigen
( ) Infus Nacl 20tpm dan terpasang syring pump (furosemide inj 10mg/10Amp ( ) NGT
( ) ETT
 ( ) OPT/NPT
( ) Suction
( ) Bebat tekan
( ) Bidai
( ) Penjahitan
( ) Obat-obatan
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat KU : Sesak dialami sejak 1 jam ssebelum pasien dibawah ke RSUP
Wahidin dan pada jam 1 malam pasien dibawah ke IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo,
keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
( ) Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/supoort
( ) Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
( ) Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme Kriteria Objektif : nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler
 Mengajarkan tehnik
Suara nafas batuk efektif
( ) Normal  Melakukan pengisapan
( ) Stridor lender dengan suction
( ) Tidak ada suara nafas  Memasang
( ) Wheezing oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
  Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Berikan antibiotik
B. Breathing () Aktual  Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
( ) Normal Pola nafas tidak kedalaman suara nafas
( ) Apneu efektif  Mengobservasi
( ) Bradipneu penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu ( ) Aktual pernapasan
() Dyspneu ( ) Resiko  Memberikan posisi semi
( ) Takipneu Gangguan pertukaran fowler jika tidak ada
gas kontra indikasi
Frekuensi nafas : 32x/menit  Memperhatikan
Bunyi nafas : Kriteria Objektif : pengembangan dinding
(√) Bronhovesikuler 1. Tidak ada dyspneu dada
( ) Wheezing 2. Mampu bernafas  Melakukan fisioterapi
( ) Stridor dengan mudah dada jika tidak ada
( ) Ronchi 3. Frekuensi napas kontra indikasi
( ) Gargling dalam batas normal  Memberikan bantuan
4. TTV dalam batas pernafasan dengan bag-
Irama nafas : normal valve mask
() Teratur 5. AGD dalam batas  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur normal  Kolaborasi : pemberian
O2 dan pemeriksaan
Penggunaan otot bantu napas AGD
() Retraksi dada  Monitor vital sign
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat Gangguan perfusi  Mengawasi adanya
( ) Dingin jaringan perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Mengukur tanda-tanda
( ) Ya ( ) Aktual vital
() Tidak ( ) Resiko  Memonitor perubahan
Cianosis : turgor kulit, infus,
( ) Ya Penurunan CO mukosa dan capillary

() Tidak ( ) Aktual refil time (CPR)

Pengisian kapiler : ( ) Resiko  Mengobservasi adanya

( ) <2 detik tanda-tanda edema paru :

( ) >2 detik Defisit volume cairan dispnea & ronkhi

Nadi : tubuh  Mengkaji kekuatan nadi

perifer
() Teraba
(√) Aktual  Mengkaji tanda-tanda
( ) Tidak teraba
( ) Resiko dehidrasi
Frekuensi : 98 x/i
 Memonitor intake-output
Irama :
Kelebihan volume cairan setiap jam :
() Reguler
cairan tubuh pasang kateter, dll.
( ) Irreguler
 Mengobservasi balance
Kekuatan :
Kriteria Objektif : cairan
( ) Kuat
 () Lemah 1. Terbebas dari edema  Mengawasi adanya
Tekanan darah : 190/100 2. Tidak ada dyspneu edema perifer
mmHg  Mengobservasi adanya
urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat kehilangan dan peningkatan BJ
cairan dalam jumlah besar : urine
( ) Diare  Meninggikan daerah
( ) Muntah yang cedera jika tidak
( ) Luka bakar ada kontra indikasi
( ) Pendarahan  Memberikan cairan
peroral jika masih
Pendarahan : memungkinkan hingga
( ) Ya 2000-2500 cc/hari
() Tidak  Mengontrol perdarahan
Jika ya, cc dengan balut tekan
Lokasi perdarahan :  Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
Kelembaban kulit : kompartemen (nyeri
( ) Lembab lokal daerah cedera,
() Kering pucat, penurunan
Turgor : tekanan nadi, nyeri
() Normal bertambah saat
( ) Kurang digerakkan, perubahan
Edema : sensori/baal dan
( ) Ya kesemutan
() Tidak  Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
 Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain

D. Disability ( ) Aktual  Mengukur tanda-tanda

Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Nilai GCS : 15 Gangguan perfusi  Mengobservasi
Pada dewasa : jaringan serebral perubahan tingkat
E4 M6 V5 kesadaran
Pupil :  Mengobservasi adanya
() Normal tanda-tanda peningkatan
( ) Tidak TIK (penurunan
Respon cahaya : kesadaran, HPT,
KA/KI : + /+ bradikardi, sakit kepala,
Ukuran pupil : muntah, papil edema &
() Isokhor palsi nervus cranial VI
( ) Anisokhor  Meninggikan kepala 15-
30 jika idak ada
Diameter : kontraindikasi
( ) 1 mm  Mengobservasi
( ) 2 mm kecukupan cairan
( ) 3 mm  Kolaborasi :
 ( ) 4 mm  Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas :  Pemasangan IVFD 2 line
Sensorik :  Intubasi (GCS < 8)
() Ya  Monitor hasil AGD dan
Klien berspon terhadap laporkan hasilnya
stimulus  Pelaksanaan pemberian
( ) Tidak diuretik osmotik sesuai
Motorik : program
() Ya
Motorik klien baik
( ) Tidak

Kekuatan Otot :

4 4
4 4

D. Exposure Nyeri  Mengkaji karakteristik

Adanya trauma pada nyeri, gunakan
daerah: - Kriteria objektif : pendekatan PQRST
1. Klien nampak  Mengajarkan teknik
Adanya jejas/luka pada meringis relaksasi
daerah : - 2. Nyeri skala  Membatasi aktifitas yang
Ukuran luka : - ringan meningkatkan intensitas
Kedalaman luka : - P : aktivitas berat nyeri
Keluhan nyeri : Ya Q : Seperti  Kolaborasi untuk
Pengkajian nyeri : tertusuk-tusuk pemberian terapi :
P : aktivitas berat R : tungkai kaki o Analgetik
Q : Seperti tertusuk-tusuk S : Skala sedang o Oksigen
R : tungkai kaki (5) o Pemasangan infus
S: Nyeri skala 3 T : Hilang timbul o Perekaman EKG
T: Hilang timbul 3. Klien nampak o Lain-lain
Tanda-tanda vital : lemah
 TD: 150/100 mmHg

N: 88x/menit,

S : 36.7 0C,

P: 32 x/menit

E. Fahrenheit ( ) Aktual  Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,7 ºC ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas/dingin : jam ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian (
Riwayat pemakaian obat : - ( ) Hipothermi menjaga privasi)
 Melakukan penurunan
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : suhu tubuh; kompres
 Metabolik 1. dingin/evaporasi/selimut
 Dampak tindakan medis 2. pendingin (cooling
(iatrogenik) blanket)
 Pemberian cairan infuse  Mencukupi kebutuhan
yang terlalu dingin cairan/oral
 Pemberian tranfusi  Memberikan antipiretik
darah yang masih  Melindungi pasien dari
dingin lingkungan yang dingin
 Hipoglikemia  Membukasemua pakaian
pasien yang basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
 timbulnya bula/vesikel,
menggigil
 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

Pengkajian Sekunder

A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
() HPT
( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
( ) Asam Urat
( ) Lainnya…….
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya
() Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : nasi dan lauk
Jam : 21:40 WITA
F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Hipertensi dan rasa kaget
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum Klien :
a. Kesadaran klien komposmentis
b. Klien nampak lemah
c. Klien nampak sesak

2. TTV :
a. Tekanan Darah : 190/100 mmHg
b. Nadi : 98 x/menit
c. Pernafasan : 32 x/menit
d. Suhu Badan : 36,7 ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi
a) Bentuk kepala mecocephal
b) Tidak nampak adanya moon face
c) Distribusi warna rambut merata
2) Palpasi:
a) Tidak teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher normal dapat miring kiri dan kanan, atas dan bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
 2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Klien sesak nafas
b) Tampak menggunakan otot bantu pernapasan (Ada retraksi dada) dan
pernapasan cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang,
simetris antara kiri dan kanan
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
Bunyi perkusi pada paru-paru adalah resonan, dari paru-paru ke jantung
menjadi bunyi redup, perkusi kosta kiri ke bawah bunyi timpani karena
ada lambung.
 Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
4) Auskultasi
a) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
d. Perut dan pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Peristaltic usus: 12 x/ i
3) Palpasi
a) teraba tidak nyeri tekan
4) Perkusi
 a) Terdengar tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan perineum
1) Inspeksi
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Edema pada ektremitas bawah
b) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang connecta pada ektremitas kiri atas
d) Tidak tampak adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Tidak nampak adanya sianosis
2) Palpasi
a) edema pada ektremitas bawah
b) Akral teraba hangat
g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak ada massa, lesi, peradangan.
2) Palapsi
Tidak ada nyeri tekan

H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan
(√ ) Sedang
( ) Berat
( ) Panik

Mekanisme Koping
(-) Merusak diri
(-) Menarik diri/isolasi sosial
(-) Perilaku kekerasan
 Konsep Diri
( - ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
 Kamis 2-05-2019
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.35 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 4,23 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 13,1 12.0-16.0 gr/dL
HCT 40,2 37.0-48.0 %
MCV 95,0 80.0-97.0 FL
MCH 31,0 26.5-33.5 Pg
MCHC 32,6 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 226 150-400 10^3/ul
RDW-SD 45,1 37,0-54,0 fL
RDW-CV 13,0 10.0-15.0 %
PDW 10,0 10.0-18.0 fL
MPV 10,1 6.50-11.0 %
P-LCR 24,1 13,0-43,0 %
PCT 0,23 0.15-0.50 %
NRBC 0,00 0,00-99,0 10^3/ul
NEUT 3.92 55,0-75,0 10^3/ul
LYMPH 4,80 20,0-40,0 10^3/ul
MONO 0,45 2,00-8,00 10^3/ul
EO 0,14 1,00-3,00 10^3/ul
BASO 0,04 0,0-0,10 10^3/ul
IG 0,05 0,00-72,0 10^3/ul
 Pemeriksaan radiologi
Klinis : PPOK
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP (asimetris, inspirasi kurang)
Tampak bercak infiltrate terbesar pada kedua lapangan paru
Cor kesan membesar, aorta dilatasi dan kalsifikasi
Kedua sinus dan diagfragma kanan tumpul, diagfragma kiri baik
Tulang-tulang intak
Jaringan lunak sekitarnya kesan baik
Kesan :
 Bronchopneumonia bilateral
 Cardiomegaly dengan dilatation et etherosclerosis aortae
 Efusi pleura bilateral

J. Terapi Medical
Obat-obatan:
ISDN 5mg
Pulmicort
Combivent/8jm

Terapi lain:

1. Terpasang O2 NRM 10 liter

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Keluarga klien mengatakan 1. Pasien nampak sesak napas
klien sesak napas 2. Pasien nampak sulit berbicara
2. Keluarga klien mengatakan 3. Bunyi napas bronkovesikuler
sesak dialami sejak 1 sebelum 4. Ada retraksi dada
masuk RSWS 5. Penggunaan otot bantu nafas
3. Keluarga pasien mengatakan 6. Nampak terpasang NRM 10liter
seperti ada lendir pada pasien 7. Nampak terpasang kateter
8. Nampak terpasang monitor
 9. Nampak terpasang syring pump (furosemide inj
10mg)
10. Nampak terpasang infus NacL 20tpm
11. TTV :
Tekanan Darah: 190/100 mmHg
Nadi: 99 x/menit
Pernafasan : 32 x/menit
Suhu Badan: 36,7 ºC
12. Pemeriksaan laboratorium:
GDS : 363

12. Pemeriksaan Radiologi

 Efusi fleura bilateral

 Bronchopneumonia bilateral

ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
- Keluarga pasien mengatakan seperti
ada dahak pada pasien
- Keluarga pasien mengatakan pasien
sedikit sulit dalam
berbicara/mengeluarkan suara
DO :
- Pasien nampak susah bernafas
- Perubahan frekuensi nafas
- TTV :
RR : 32x/m
- Pasien nampak mengalami kesulitan
saat berbicara
-
2. DS :
- Keluarga mengatakan klien sesak Ketidakefektifan pola nafas
nafas
- Keluarga klien mengatakan sesak
 dialami sejak 1 hari yang lalu
sebelum masuk RSWS
DO :
- Pasien nampak sesak
- RR : 32 x/i
- Ada retraksi dada
- Suara nafas bronkovesikuler
- Penggunaan otot bantu nafas
- Nampak terpasang NRM 10liter
- Dari hasil radiologi didapatkan : ada
kesan efusi pleura bilateral

3. DS : Intoleransi aktivitas
 Keluarga mengatakan pasien sesak
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat duduk
DO :
 Pasien nampak sesak
 Pasien nampak lemah
 Pasien nampak berbaring
 TTV :
TD : 190/100
RR : 32x/m
 Hasil radiologi :
Klinis : ppok
Kesan :
- Efusi plura bilateral
- Bronchopneumonia bilateral
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berbuhungan dengan obstruksi jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, kelelahan otot
pernapasan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan

Keperawatan
( Klasifikasi NIC )
1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :
nafasberbuhungan dengan obstruksi jalan  Respiratory status : 1. Posisikan pasien
nafas ventilation untuk
Ditandai dengan :  Respiratory status : memaksimalkan
DS : airway patency ventilasi
- Keluarga pasien mengatakan seperti
Kriteria Hasil 2. Melakukan
ada dahak pada pasien
- Keluarga pasien mengatakan pasien  Mendemostrasikan tindakan mandiri
sedikit sulit dalam
batuk efektif dan suara keperawatan
berbicara/mengeluarkan suara
DO : nafas yang bersih, tidak (nebulizer)
- Pasien nampak susah bernafas
ada sianosis dan 3. Monitor respirasi
- Perubahan frekuensi nafas
- TTV : dyspnea (mampu dan status oksigen
RR : 32x/m pasien
- Pasien nampak mengalami kesulitan mengeluarkan sputum,
saat berbicara mampu bernafas 4. Lakukan
dengan mudah) fisioterapi dada jika

 Menunjukan jalan nafas perlu

yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
 ada suara nafas
abnormal)

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan NOC: NIC:

dengan hiperventilasi, kelelahan otot  Respiratory status : 1. Posisikan pasien
pernapasan ventilation untuk
Ditandai Dengan :  Vital sign status memaksimalkan
DS : Kriteria Hasil : ventilasi
 Keluarga mengatakan klien sesak  Tidak ada sianosis, 2. Auskultasi suara
nafas dipsnue nafas, catat
 Keluarga klien mengatakan sesak  Mampu mengeluarkan adanya suara
dialami sejak 1 hari yang lalu sputum nafas tambahan
sebelum masuk RSWS  Mampu bernafas 3. Pertahankan
DO : dengan mudah jalan nafas
 RR : 32 x/i  Frekuensi nafas dalam paten

 Ada retraksi dada batas normal 4. Monitor

 Suara nafas bronkovesikuler TTV dalam rentang respirasi dan

 Penggunaan otot bantu nafas normal saturasi O2

5. Monitor vital
 Nampak terpasang NRM 10liter
sign
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan NOC : NIC :
kelemahan  Energy convervation Activity Therapy
Ditandai dengan :  Activity tolerance  Bantu pasien
DS :  Self care untuk
 Keluarga mengatakan pasien sesak Kriteria Hasil mengidentivi
 Keluarga pasien mengatakan pasien  Berpatisipasi dalam kasi aktivitas
tidak dapat duduk aktivitas fisik tanpa yang mampu
DO : disertai peningkatan dilakukan
 Pasien nampak sesak tekanan darah, nadi,  Monitor
 Pasien nampak lemah dan RR respon fisik,
 Pasien nampak berbaring  Mampu melakukan dan emosi

 TTV : aktivitas sehari-hari

TD : 190/100  Tanda-tanda vital
RR : 32x/m normal
 Hasil radiologi :  Mampu berpindah
Klinis : ppok dengan atau tanpa
Kesan : bantuan
- Efusi plura bilateral
- Bronchopneumonia bilateral
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Kamis I 10.25 1. Posisikan pasien untuk Kamis/ 2-05-2019 Jam
2-05-2019 memaksimalkan ventilasi 13.30
Hasil : S : Keluarga pasien
 Pasien telah soberi mengatakan pasien masih
posisi mika (miring sulit dalam berbicara
kanan) dengan kepala O:
sedikit lebih tinggi dari  Nampak masih sesak
kaki  Nampak sulit bicara
10.30 2. Melakukan tindakan mandiri A :Masalahketidakefektifan
keperawatan (nebulizer) bersihan jalan nafas belum
Hasil : teratasi
 Telah diberikan therapy P : Lanjutkan intervensi
nebulizer 1. Posisikan pasien untuk
10.35 3. Monitor respirasi dan status memaksimalkan ventilasi
oksigen pasien 2. Melakukan tindakan
 RR :32x/m mandiri keperawatan
 NRS : 10liter (nebulizer)
10.40 4. Lakukan fisioterapi dada jika 3. Monitor respirasi dan
perlu status oksigen pasien
Hasil : tidak dilakukannya 4. Lakukan fisioterapi dada
fisioterapi dada jika perlu

II 10.45 1. Memonitor vital sign Kamis, 2-5-2019

Hasil : Jam (13.30)
TD : 190/100 mmHg S:
N : 99x/i - Keluarga klien
RR : 32 x/i mengatakan sesak
S : 36,5ºC O:
II 10.50 2. Memposisikan pasien untuk - Terpasang NRM
memaksimalkan ventilasi 10liter
 Hasil : - P: 32 x/m
 Telah diberi miring - Retraksi dada
kanan - Suara nafas vesikuler
 Pasien tidak dapat duduk A: Masalah pola nafas tidak
sehingga tidak di beri efektif belum teratasi
posisi semi fowler P: Lanjutkan intervensi:
II 11.00 3. Mengauskultasi suara nafas, 1. Posisikan pasien
catat adanya suara nafas untuk
tambahan memaksimalkan
Hasil : ventilasi
 Terdapat suara nafas 2. Auskultasi suara
II 11.05 vesikuler nafas, catat adanya
4. Mempertahankan jalan nafas suara nafas tambahan
paten 3. pertahankan jalan
Hasil : nafas paten
 Terpasang NRM 4. monitor respirasi
10 liter 5. monitor vital sign

Kamis III 11.10 Activity Therapy Kamis, 2-05-2019 jam

2-05-2019 1.Bantu pasien untuk 13.30
mengidentivikasi aktivitas yang S : keluarga mengatakan
mampu dilakukan klien sesak, tidak dapat
Hasil : duduk
 Pasien hanya dapat O :
berbaring dan miring ke  klien sesak
III 11.20 kanan  klien nampak miring
2.Monitor respon fisik, dan kanan
emosi A : Masalah intoleransi
Hasil : aktivitas belum teratasi
 Respon fisik pasien baik P : Pertahankan Intervensi
 Emosi pasien stabil Activity Therapy
 Pasien nyambung saat di  Bantu pasien untuk
ajak bicara namun mengidentivikasi
pasien nampak sulit aktivitas yang
dalam berbicara mampu dilakukan
 Monitor respon fisik,
dan emosi