PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : Lontara2 Bawah Belakang (Orthopedi)

Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2019

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny. M
Tempat/Tgl Lahir : 1-07-1960
Tgl masuk RS :26/02/2019
No RM : 874997
Umur : 59Thn
Alamat : Merauke
Pendidikan :-
Status Perkawian : kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Sumber Info : Klien dan Keluarga Klien
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan: : Anak klien mengatakan awalnya Klien jatuh dari pohon rambutan
dank lien tidak langsung di bawah ke Rs namun klien di diamkan di rumah dan di beri
terapi urut selama hampir sebulan, kemudian lama-kleamaan klien selalu merasakan nyeri
pada daerah cedera kemudian keluarga klien berinisiatif untuk membawa klien ke RS
Merauke dan dari pihak RS Merauke langsung memberikan Rujukan ke RSUP Wahidin
Sudirohusodo
2. Keluhan Utama : Klien mengatakan klien merasa pusing, klien mengatakan klien tidak
BAB selama ± 1 minggu dan ia merasa mual-muntah, klien mengatakan klien tidak dapat
melakukan banyak aktivitas dan hanya berbaring, klien mengatakan nyeri pada daerah
fraktur post op engser panggul bagian kiri
P:
- mengatakan jika bergerak lokasi fraktur klien merasakan nyeri
 - Klien mengatakan nyeri berkurang jika diberikan obat
Q : Nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk
R : pinggul bagian kiri
S : Skala nyeri 4 (NRS)
T : nyeri terasa ± 10 menit
3. Faktor Pencetus : fraktur
4. Lamanya Keluhan : 3 bulan
5. Timbulnya Keluhan : () bertahap (-) mendadak .
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : -
7. Diagnosa Medik : Fracture left neck femur
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : Tidak Ada
b. Kecelakaan : tidak ada
2. Pernah dirawat : tidak pernah
3. Operasi : tidak Alergi : tidak ada
4. Imunisasi : tidak diketahui
5. Kebiasaan : tidak ada
6. Obat-obatan :
Sendiri : tidak ada
Orang lain (resep) : tidak ada
7. Pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Berat Badan : 50 Kg  Jenis diet : -
 TB : 155 cm  Klien nampak mengkonsumsi
 Jenis Makanan : Padat pisang
 Makanan yang disukai : Semua  Nafsu makan Baik
 Makanan pantangan : Tidak ada  Rasa mual/muntah : ada
 Nafsu makan : Baik  BB : 50 kg
 Perubahan berat badan 6 bulan  TB : 155 cm
terakhir : Tidak ada
8. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 2 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 4 kali per hari
 Volume : 1000 ml
 Warna : Kuning
 Bau : Amonia
 Keluhan lain : Tidak ada
9. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang :
13.00 WITA dan malam : 22.00
WITA
 Lama tidur perhari : 6 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :
Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak
ada
Saat Sakit
a. Buang Air Besar
Frekuensi : belum pernah ± 1
minggu
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Bising usus : 3x/m
b. Buang Air Kecil
Warna : Kuning
Bau : Amonia
Keluhan lain : Tidak ada
Setelah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang :
11.00-13.20 WITA dan malam :
23.00-05.00 WITA
 Lama tidur per hari : 4-5jam
 Kebiasaan pengantar tidur :
Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : nyeri
 9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : - Pasien tidak dapat ber-raktivitas dengan
 Olahraga : jarang maksimal
 Kegiatan di waktu luang :
Nonton TV.

10. Pola pekerjaan

Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis pekerjaan : Petani Klien hanya dapat terbaring di
 Jumlah jam kerja ; - tempat tidur
 Jadwal kerja ;-

IV. RIWAYAT KELUARGA

G1
X X X X

G2 x x ? ?
x
x

59 70
G3

G4 32 29 27 24 14

24
 Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal --- : Serumah
: Perempuan : Kawin : klien
GI : Kakek nenek klien meninggal karena usia
GII : Ayah dan ibu klien Masih Hidup
GIII : Klien merupakan anak ke-2dari 4 bersaudara dengan diagnose Neglected fracture
left neck femur
GIV : Klien mempunyai 5 orang anak orang anak dan tinggal bersama suami dan anaknya
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : menurut klien rumahnya bersih

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : tidak ada
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
(ada) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keadaan kesehatannya saat ini. Tampak klien sering
menanyakan tentang penyakitnya.
Harapan setelah perawatan : klien menyatakan dia berharap cepat sembuh dan bisa pulang
ke rumah, dia juga berharap ini adalah sakit terakhir yang dia alami.
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : klien nampak banyak piki dan lemas
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
() Bersama yaitu anak dan suaminya
b. Bicara
( ) Kurang Jelas Bahasa utama : Indonesia
() Relevan Bahasa Daerah: -
 () Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat daerah Merauke
2. Pembuat keputusan keluarga : Sesekali klien dianggap sebagai pembuat keputusan
keluarga jika diperlukan.
3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga menggunakan
bahasa Indonesia
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
(tidak ada) Hubungan dengan orang tua
(tidak ada) Hubungan dengan sanak saudara
(ada) Hubungan perkawinan
Klien memiliki 1 suami
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dilakukan dengan alasan
privasi klien
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : klien sendiri dan terkadang dibantu oleh keluarga
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : hidup yang berkecukupan untuk memenuhi
kebutuhan keluarga
c. Yang dilakukan jika 6cteru :
() Lain (diam/marah,)
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : menemani klien untuk
berbicara tentang keluhannya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (  ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada
8. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : tidak ada

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital :
 TD : 140/80 mmHg N : 80x/i
P : 22 x/i S : 36.4 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : bulat
 Kesimetrisan muka : muka simetris kiri/kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : -
 merata/kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba massa nyeri tekan (tidak ada)
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : klien mengeluh pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : kelopak mata normal, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan,
menutup dengan sempurna.
 Sklera : tidak tampak icterus
 Ukuran pupil : Isokor, (+)
b. Palpasi :
 Massa/ Tumor : tidak teraba massa/tumor
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas :penglihatan kabur jika membaca
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
4. Hidung :
 Fungsi penciuman : baik
 Jalan nafas : bersih, tidak ada benda asing atau secret yang menghalangi
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gangguan bicara : -
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : -
 Klien dan keluarga tampak tidak menggunakan masker
 Klien bicara jelas
6. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetri ki/ka
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan/tidak ada nyeri tekan
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normochest kesimetrisan : simetri ki/ka
 Ekspansi dada : seimbang ki/ka Retraksi dada : tidak ada
b. Palpasi :
 Nyeri tekan
 (-), Massa/ tumor ( -)
c. Auskultasi :-
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris, pembengkakan/edema
(-), laserasi/peradangan (-), tampak perut naik turun mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : sama disekitarnya
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : 3x/m
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada perut kanan dan kiri atas (hepar dan lien) dan
tympani pada perkusi lambung.
d. Palpasi :
  Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan pada palpasi
hepar/lien/ginjal/V.urinary.
9. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak dilakukan pengkajian
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak kurang baik, deformitas (-), Atropi (-)
Pembengkakan/edema (+) peradangan (-), sianosis (-), Akral teraba hangat, kekuatan otot
baik, nadi perifer teraba, capillary refilling 2 detik, nyeri pada sendi lutut (-), palpitasi (-),
perubahan warna (kulit, kuku, bibir,dll) (-)

Kekuatan otot : 5 5
5 3

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium (Tgl 25 februari 2019)
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 8,45 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 4,96 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 13,9 12.0-16.0 gr/dL
HCT 41,0 37.0-48.0 %
MCV 82,7 80.0-97.0 FL
MCH 28,2 26.5-33.5 Pg
MCHC 33,9 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 244 150-400 10^3/ul
RDW-CV 13,1 10.0-15.0 -
PDW 12,6 10.0-18.0 fL
MPV 10,7 6.50-11.0 fL
P-LCR 31,0 13,0-43,0 %
 PCT 0,26 0.15-0.50 %
NRBC 0,00 0,00-99,0 10^3/ul
NEUT 5,66 52.0-75.0 %
LYMPH 2,12 20.0-40.0 %
MONO 0,44 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0,21 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0,02 0.00-0.10 10^3/ul

2. Laboratorium (25 februari 2019)

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 8,00 4-10 menit
Waktu pendarahan 3,00 1-7 menit
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 95 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,48 L(<1,33) P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 32 <41 U/L
EIMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag(ICT) Non Reactive Non Reactive
 3. Pemeriksaan Radiologi (10 maret 2018)
Foto Pelvis AP
Kesan :
- Absent caput dan collum os femur sinistra dengan terpasanag protesa
- Osteoporosis senilis

IX. TERAPI MEDIS

Nama obat Indikasi Kontra indikasi
Ranitin 50mg/12jam Untuk obat maag/asam Jangan menggunakan obat ini
lambung dan anti nyeri
pada pasien yg alegi dan ibu
menyusui
fentanil 12jam - Suplemen analgesic - Depresi pernafasan
narkotik pada anastesi - Cedera kepala
ragional atau general - Alkoholisme akut
- Serangan asma akut
- Hamil
- laktasi
Cefadroxil /12 jam - infeksi tenggorokan Cefadroxil tidak boleh
- infeksi amandel diberikan pada pasien yang
(tonsillitis) pernah mengalami alergi
- infeksi saluran kemih terhadap antibiotik cefadroxil.
- sakit maag yang
disertai infeksi
- infeksi kulit
- infeksi lapisan jantung
(endocarditis)

Visillin 250mg/12jam - infeksi saluran hipersensifitas terhadap

pernafasan
penicillin. Resko tinggi ruam
- saluran cerna
- meningitis kulit dengan infeks
- isk
mononukleus
- kulit dan jaringan
 lunak

Hypobach 300mg/12jam/IV Pengobatan jangka pendek Hypersensitiv aminoglikosida

pada penderta segala usia,
termasuk neonates, bayi, dan
anak-anak dengan infeksi
serius