FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kelompok :

Nama mahasiswa :

Semester/Kelas :

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal masuk RS/RB :
6. Nomor Rekam Medis :
7. Bangsal :
B. PENGKAJIAN UMUM
1. Airway (jalan napas)

2. Brething
a. Inspeksi ( bentuk dada/ simetris, pola napas, bantuan napas, dll)
................................
b. Palpasi (total fremitus, dll)
.........................................
c. Perkusi (pemebesaran paru, dll)
..........................................
d. Auskultasi (suara napas)
........................................
3. Circulation
a. Vital sign :
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
 3) Suhu :
4) Respirasi :
b. Capillary refill :
c. Akral :
4. Disability
a. GCS
E :............ M :................ V: ..............
b. Pupil
c. Gangguan motorik :
d. Gangguan sensorik :
C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan umum :
- Alasan masuk ruma sakit/keluhan utama :
......................
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan , dll)
.................
c. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

.
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit :..
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
..............................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/ asuransi kesehatan, dll)
.................
f. Pengobatan sekarang :

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

 .
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT.
1) BB biasanya : .......... dan BB sekarang :........
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas:
6) IMT :
b. B (biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
...................................................................
c. C ( clinical ) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak.
...................................................................
d. D ( diet ) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
..................................................................
e. E (energy ) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit :
...................................................................
f. F ( factor ) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, mengunyah,
dll) :
.......................................................................
g. Penilaian status gizi :
..........................................................................
h. Pola asupan cairan :
.........................................................................
i. Cairan masuk :
............................................................................
 j. Cairan keluar :
.............................................................................
k. Penilaian status cairan (balance cairan )
............................................................................
l. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :
Auskultasi:
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan )
..................................
2) Riwayat kelainan kandung kemih
......................................
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau )
........................................
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
......................................
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
........................................
2) Konsttipasi dan faktor penyebab konstipasi
..............................................
c. Sistem integument
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/ warna/ suhu
..........................................
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
 2) Insomia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
......................................................
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
........................................................
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugolaris :
4) Pemeriksaan jantung :
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respons
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasaan ( batuk, suara nafas, sputum,dll )
................................................
 5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/ COGNITION
a. Orientasi/koknisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang )
b. Sensasi/presepsi
1) Riwayat Penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Pengindraan :
........................................................
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaaan putus asa/ kehilangan :
3) Keingian untuk menciderai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
 1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :

9. COPING / STRESS TOLERANCE

a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas :

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimun :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermogulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, sindrom disuse, gaya hidup
yang tetap)
 .............................................................................
12. COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri ) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya ) :
3) Regio ( dimana letaknya ) :
4) Scala (berapa skalanya ) :
5) Time (waktu ) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH / DEVELOPMENT

a. Pertumbuhan dan perkembangan :

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal