BADANPENGEMBANGM~DANPEMBERDAYAru~
SUMBER DAYA MM~SIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN MERAUKE
Jalan Maluku NO.8 Karang Indah Distrik Merauke Kabupaten Merauke Papua
Telepon: (0971) 324394 Faksimili: (0971) 321438 Email: prodid3kepmerauke@yahoo.com
A P Status Imunisasi
N 0 e DPT Polio Hepatitis
N a Hubungan Umur 'a Pendidikan k
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 Status
" e
B Kesehatn 6
r
0 m denganKK m C bulan
J terakhir
a a a G
a
n
9. apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang bam dalam satu tahun ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila ya, Sebutkan: Orang
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila ya, Sebutkan : Orang
12. Apakah penyebab kematian anggota keluarga
13. Umur berapa tahun meninggal
14. Genogram : (3 generasi)
( ) > 45 tahun
c) Apakah PUS menjadi akseptor KB
( ) Ya
( ) Tidak
d) Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
( ) IUD
( ) Suntik
( ) Pil
( ) Susuk
( ) Kondom
( ) Tubektomi
( ) Vasektomi
e) Bila Tidak, alasannya
( ) Dilarang suami
( ) Dilarang agama
( ) Tidak tahu
( ) Tidak nyaman
( ) Mahal
( ) Lain-lain, sebutkan .....
f) Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas kesehatan
( ) Media elektronik
( ) Orang lain
( ) Media massa
g) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
h) Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan terse but
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Obat warung
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
i) Bila PUS sakit, apa keluhanldiagnosis medisnya .....
2. Ibu Hamil
a) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
b) Bila Ya, umur kehamilan trimester
( ) I ( 0-3 bulan)
( ) II ( 4-6 bulan)
( ) III (7-9 bulan)
c) Bila Ya, kehamilan yang ke
( ) 1
( ) 2
( )3
( )>3
d) Berapa usia bumil saat ini
( ) < 20 tahun
( ) 20-25 tahun
( ) > 35 tahun
e) Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya
( ) Tidak
f) Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) bidan
( ) dokter
( ) dukun terlatih
( ) lain -lain
g) Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
()1kali
( ) 2 kali
()3kali
()4kali
( ) > 4 kali
h) Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
4. ibn menyusui
a) Apakah ada buteki (ibu menyusui)
( ) Ya
( ) Tidak
b) Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya
( ) Tidak
( ) Ya
c) Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif
( ) 4 bulan
( )6 bulan
d) Samapai usisa berapa anak di beri ASI
( ) 6 bulan
( ) 6-12 bulan
( ) 18-24 bulan
e) Bila tidak menyusui, alasannya
( ) Pekerjaan
( ) Tidak tabu
( ) Penyakit
( ) Lain-lain, sebutkan
f) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) perawatan payudara
( ) manfaat asi
( ) teknik menyusui
h) Bila tidak, alaanya
( ) pekejaan
( ) tidak tahu
( ) penyakit
( ) Lain-lain, Sebutkan
i) Keluhan ibul diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui
F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a) Status Kepemilikan :
() Sewa
() Kontrak
()Numpang
( ) Milik sendiri
b) Tipe Rumah
() Permanen
() Semi permanen
() Tidak permanen
c) Lantai
o Tanah
() Papan
() Tegel
o Semen
d) Kondisi lantai rumah
() Licin
o Tidak licin
e) Adajandela di setiap kamar
OYa
o Tidak
f) Adajandela dalam rumah
OYa
() Tidak
g) Jika ya, apakah dibuka setiap hari
OYa
o Tidak
h) Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah
OYa
o Tidak
i) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
() Terang
( ) Remang-remang
() Gelap
j) Kondisi penataan rumah
() Rapi
o Berantakan
k) Kebersihan rumah
() Bersih
() Tidak bersih
1) Halaman disekitar rumah
() Ada
() Tidak
m) Jika ada, lokasinya
() Di depan
( ) Di samping
( ) Di belakang
n) Adakah pemanfaatan pekarangan
() Ada
o Tidak
0) Jika ada pemanfaatan pekarangan, untuk apa ..
() Kebun
() Kolam
() kandang
() Lain-lain, sebutkan ...
p) Jarak rumah dengan tetangga
() Bersatu
() Dekat
o Terpisah
q) Berapa luas rumah ...... m2
2. Sumber Air
a) Sumber air untuk masak dan minum
o PAM
() Sumur
() Sungai
() Bendali ( kolam)
() Air hujan
( ) Air mineral
b) Jika menggunakan PAM, sumur
() Dimasak
o Tidak
c) Sumber air mandi / mencuci
o PAM
o Sumur
() Sungai
() Lain-lain, sebutkan ....
d) Jarak sumber air dengan septic tank
0< 10 m
0> 10 m
e) Tempat penampungan air sementara
() Bak
() Gentong
() Ember
() Lain-lain, sebutkan ...
f) Kondisi tempat penampungan air
o Terbuka
o Tertutup
g) Kondisi air dalam penampungan
() Berwama
() Berbau
() Berasa
( ) Ada endapan
() Tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau
h) Adajentik dalam penampungan air
() Ya
() Tidak
i) Kebiasaan keluarga membersihkan temp at penampungan air
( ) < seminggu
() 1 kali seminggu
( ) > seminggu
3. Pembuangan Sampah
a) Dimana keluarga membuang sampah
() Sungai
() Ditimbun
() Dibakar
() Sembarang temp at
() Lain-lain, sebutkan ...
b) Penampungan sampah sementara
()Ada
() Tidak ada / berantakan
c) Bila ada, keadaannya
() Terbuka
() Tertutup
d) Jarak dengan rumah
() Dekat «5 m)
() Jauh (>5 m)
4. Pembuangan Limbah
a) Kebiasaan keluarga BAB & BAK
() Jamban / WC
() Sungai
() Sembarang
b) Jenis jamban yang digunakan
() Cemplung
() Plengsengan
( ) Leher angsa
c) Kondisi lantai WC
() Licin
o Tidak licin
d) Pernbuangan air lirnbah
() Resapan
() Got
o Sernbarangan
e) Kondisi saluran pernbuangan
() Lancar
( ) T ersumbat / tergenang
f) Adakah surnber pencemaran lingkungan
OYa
o Tidak
g) Bila ada, sebutkan ...
5. Kandang Ternak
a) Kepernilikan kandang temak
() Ya,jenisnnya ...
() Tidak
b) Bila Ya, letak kandang
( ) Dalarn rurnah
( ) Di luar rurnah
c) Kondisi
() Terawat
() Tidak terawatt
4. Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan urn urn :
3. Struktur peran :
A. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif :
2. Fungsi sosialisasi :
a.
b.
c.
d.
e.
4. Fungsi reproduksi :
5. Fungsi ekonomi :
6. Pemeriksaan fisik :
1
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERA WATAN
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
4. DS:
DO:
5. DST ...
2
PRIORITAS MASALAGH KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI KAMPUNG DISTRIK .
KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2018