Kuisioner Data Keluarga Sehat (ISI)
Kuisioner Data Keluarga Sehat (ISI)
PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 03 September 2021
2. RT/RW 01/06
3. Jam
4. Alamat Tanah Sareal
5. No. Rumah
6. No. KK
7. No. Hp 0895-2380-0202
3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
a. Ya b. Tidak (….. )
9. Apakah bayi ini pada waktu 0-6 bulan hanya diberi Asi Eksklusif ?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB 0, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK) (Berlaku
untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A (……)
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU (……...)
12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu?
(untuk KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak
20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak
35. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah setiap hari mengkonsumsi sayuran?
a. Ya (…….) b. Tidak (……..)
37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya (…..) b. Tidak (……)
38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan
Kesehatan/JKN?
a. Ya (…….) b. Tidak (…….)
41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara
teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah
51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. ..............
b. ..............
c. ..............
d. Dst
60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)
KUISIONER DATA KELUARGA SEHAT
PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 03 September 2021
2. RT/RW 01/06
3. Jam
4. Alamat Tanah Sareal
5. No. Rumah
6. No. KK 3201041307210002
7. No. Hp 0857-1601-1274
3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
b. Ya b. Tidak (….. )
11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A (……)
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU (……...)
12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu?
(untuk KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak
20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak
35. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah setiap hari mengkonsumsi sayuran?
a. Ya (…….) b. Tidak (……..)
36. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah rutin berolahraga?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya (…..) b. Tidak (……)
38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan
Kesehatan/JKN?
a. Ya (2) b. Tidak (…….)
41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara
teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah
51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. Batuk dan Pilek
b. ..............
c. ..............
d. Dst
60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil
tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)
KUISIONER DATA KELUARGA SEHAT
PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 03 September 2021
2. RT/RW 01/06
3. Jam
4. Alamat Tanah Sareal
5. No. Rumah
6. No. KK 3201042805080029
7. No. Hp 0855-8989-081
3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
a. Ya b. Tidak (….. )
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB 0, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK)
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A (……)
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU (……...)
12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu?
(untuk KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak
20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak
35. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah setiap hari mengkonsumsi sayuran?
a. Ya(…….) b. Tidak (……..)
37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya(…..) b. Tidak (……)
38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan
Kesehatan/JKN?
a. Ya (…….) b. Tidak (…….)
41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara
teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah
51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. Batuk & Pilek
b. .............
c. .............
d. Dst
60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil
tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)
PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 03 September 2021
2. RT/RW 01/06
3. Jam
4. Alamat Tanah Sareal
5. No. Rumah
6. No. KK 3201040912131017
7. No. Hp 0857-1927-3228
3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
a. Ya b. Tidak (….. )
4. Berapa usia setiap anggota keluarga dalam satu rumah?
a. 0-11 bulan (Bayi) (….. )
b. 12-59 bulan (Balita) (1)
c. 5-11 tahun (anak) (1)
d. 12-25 tahun (Remaja) (….. )
e. 26-45 tahun (Dewasa) ( 2 )
f. >65 tahun (Manula) (….. )
9. Apakah bayi ini pada waktu 0-6 bulan hanya diberi Asi Eksklusif ?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB 0, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK)
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A (……)
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU (……...)
12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu?
(untuk KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak
20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
22. Apakah agama yang di anut setiap anggota keluarga ?
a. Islam ( 4 )
b. Kristen (……..)
c. Katolik (……..)
d. Hindu (……..)
e. Budha (……..)
f. Konghucu (……..)
32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak
35. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah setiap hari mengkonsumsi sayuran?
a. Ya(…….) b. Tidak (……..)
37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya(…..) b. Tidak (……)
38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan
Kesehatan/JKN?
a. Ya(…….) b. Tidak (…….)
39. Berapa jumlah pendapatan setiap keluarga dalam satu rumah?
a. UMR (Rp. 3.355.750)
b. > UMR
c. < UMR
41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara
teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah
51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. Batuk dan Pilek
b. ..............
c. ..............
d. Dst
60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil
tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)
d.
PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 03 September 2021
2. RT/RW 01/06
3. Jam
4. Alamat Tanah Sareal
5. No. Rumah
6. No. KK 3201041909120024
7. No. Hp 0857-1815-1523
3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
a. Ya b. Tidak ( 2 )
9. Apakah bayi ini pada waktu 0-6 bulan hanya diberi Asi Eksklusif ?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB 0, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK)
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A ( 4 )
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU ( 2 )
12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu?
(untuk KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak
20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak
37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya(…..) b. Tidak (……)
38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan
Kesehatan/JKN?
a. Ya(…….) b. Tidak (…….)
41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara
teratur?
a. Ya(……) b. Tidak (…….)
44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah
51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. Batuk dan Pilek
b. Darah Tinggi
c. Dst
60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil
tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)
Lampiran Foto-Foto