FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DEWASA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :

Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Dewasa

1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam (6 bulan terakhir) : ( ) ya, ( ) tidak, bila
ya berapa orang...............
2) Bila ya sebutkan:
( ) diare ( ) ISPA ( ) Demam berdarah ( ) Asma ( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air
( ) campak ( ) Hypertensi ( ) kuning
( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________
3) Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan keluarga: ( ) Beli obat
bebas, ( ) Minum jamu ( ) Lainya,sebutkan : . . . . ……………….
4) Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke
puskesmas,
( ) ke dokter praktek. ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
5) Kebiasaan sebelum berobat ( ) beli obat bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
6) Sumber pendanaan kesehatan keluarga : sebutkan .....................................................................
7) Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan ataun JKN: ( ) Ya ( ) Tidak
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS BALITA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Balita
1) Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun: ( ) ya, ( ) tidak
2) Imunisasi yang diberikan :
( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) belum di imunisasi.
3) Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4) Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) tidak lengkap, ( ) tidak di imunisasi.
5) Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-
lain sebutkan __________
6) Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak
7) Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak
8) Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9) Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
10) Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,
( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________
11) Status gizi balita : ( ) baik, ( ) sedang, ( ) buruk
12) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( )tidak
13) Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
14) Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ? ( ) Ada, masih dalam pengobatan
( ) Ada sudah sembuh ( ) Ada, tidak diobati ( ) Tidak ada
15) Hasil Penimbangan terakhir balita ( ) Hijau ( ) Diatas hijau kuning ( ) Dibawah garis
merah
16) Jarak tempat tinggal dengan posyandu…………Km
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS REMAJA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :

Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Remaja

1) Apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak

2) Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan :
( ) keagamaan, ( ) karang taruna,( ) olah raga ( ) lain-lain sebutkan __________
3) Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) lain-lain sebutkan, __________________
4) Kebiasaan yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum-minuman keras, ( ) Tidak ada
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba ( ) Lain-lain sebutkan ………………………….
5) Adakah karang taruna/ kegiatan muda/ mudi ? : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6) Adakah sarana olahraga di daerah tempat tinggal ?
7) ( ) Ada terbatas penggunaan ( ) Ada, bebas tidak terbatas ( ) Tidak ada
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS LANSIA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :

Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Usia lanjut
1) Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.
2) Bila ya , usia berapa ( ) 60 – 74 tahun, ( ) 75 - 90 tahun, ( ) Lebih dari 90 tahun
3) Apakah lansia memiliki keluahan penyakit ( )ya, ( ) tidak
Bila ya sebutkan : ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing manis
( ) Reumatik , arthritis ( ) Katarak ( ) osteophorsis ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
4) Upaya yang dilakukan :
( ) periksa sarana kesehatan, ( ) ke dokter praktek, ( ) ke dukun, ( ) perawat/bidan, ( ) dibiarkan,
( ) obati sendiri,
( ) lain-lain sebutkan ____________________
5) Penggunaan waktu senggang
( ) Berkebun, ( ) jogging, ( ) senam, ( ) lain-lain
sebutkan________
6) Adakah kelompok usila: ( )ya, ( ) tidak
7) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
8) apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS IBU HAMIL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Bumil
1) Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3) Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( )>3
4) Berapa usia bumil : ( ) kurang 20 th, ( ) 20-35th, ( ) > 35 th.
5) Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( )tidak
6) Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.
8) Bila ya, Trimester I ....... kali,
Trimester II ..... kali
Trimester III .....kali
9) Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidak praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
10) Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya,
( ) lain-lain sebutkan……………………………………………..
11) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) Badan dan kaki bengkak,
( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan
darah rendah, ( ) lain-lain sebutkan ___________
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Lingkungan/Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar
( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( ) WC,
( ) lain-lain sebutkan, ..........
b. Kepemilikan jamban : ( ) ya, ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban ( ) septik tank, ( ) wc cemplung
d. Jarak dengan sumber air ( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
e. Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat
f. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat,
( ) penampungan, ( ) lain-lain sebutkan ……………………….
g. Kondisi saluran limbah ( ) terbuka, ( ) tertutup, ( ) lancar, ( ) tergenang.
h. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah: ( ) lalat, ( ) kecoa, ( ) tikus, (
) kucing, ( ) anjing,
( ) nyamuk, ( ) lain-lain, sebutkan; …………………………….
i. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir? ( ) Ya, ( ) tidak.
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS PERUMAHAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Perumahan

a. Type perumahan ( ) Permanen ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen

b. Jenis kepemilikan ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
c. Jenis lantai ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Sistem ventilasi rumah ( ) ada ( ) tidak ada
e. Apakah jendela dibuka setiap hari ( ) ya, ( ) tidak.
f. Sistem pencahayaan pada siang hari ( ) terang, ( ) remang-remang ( ) gelap
g. Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi syarat.
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni).
h. Berapa luas rumah : ……….. m2.
i. Kebersihan dalam rumah : ( ) bersih ( ) kotor
j. Bila kotor disebabkan oleh : ( ) Banyak sisa makanan ( ) sampah
( ) debu ( ) Lain-lain sebutkan …………………………
k. Jarak rumah dengan tetangga ( ) Bersatu ( ) Dekat (Terpisah)
l. Halaman Rumah
1) Halaman disekitar rumah ( ) ada ( ) tidak ada
2) Pemanfaatan pekarangan rumah ( ) ya, ( ) tidak
3) Jenis pemanfaatan pekarangan ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang ( ) Tidak
dimanfaatkan
4) Keadaan kebersihan halaman dan rumah ( ) tidak bersih ( ) bersih
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS SUMBER AIR BERSIH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT :
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

C. Sumber Air Bersih

a. Sumber air untuk memasak dan minum

( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( )sungai, ( ) beli/ mineral

b. Sistem pengelolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak

c. Sumber air untuk madi dan mencuci ( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Air sungai
d. Jarak sumber air dengan sptick tank ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
e. Tempat penampungan air sementara ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan__________.
f. Kondisi tempat penampungan air ( ) tertutup, ( ) terbuka.
g. Kondisi air ( ) berwarna ( ) berbau ( ) berasa ( ) Tidak
berasa & tidak berwarna
h. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
i. Bila ya, berapa kali dalam seminggu : ( ) 2 kali, ( ) 3kali, ( ) lebih 3 kali.