KUESIONER IBU DENGAN BAYI

Kode Agregat:

Inisial bayi :
Tanggal lahir/ Umur :
Jenis kelamin :
Berat badan lahir :

1. Apakah bayi Ibu diberikan ASI eksklusif dalam 6 bulan pertama?

a. Ya
b. Tidak, jika tidak sebutkan alasan............................

2. Jika ya, berapa kali ibu memberikan ASI kepada bayi dalam sehari?
a. 8 kali sehari
b. 6 kali sehari
c. 4 kali sendiri
d. 2 kali sehari
e. Lainnya (sebutkan)

3. Jika tidak, apa makanan pendamping ASI yang Ibu berikan pada bayi saat 6 bulan
pertama?
a. Pisang
b. Bubur tim kemasan
c. Susu formula
d. Bubur buatan sendiri

4. Apakah bayi rutin dibawa ke posyandu setiap bulannya?

a. Ya
b. Tidak, jika tidak sebutkan alasannya ……….

5. Apakah berat badan bayi bertambah sesuai usia?

a. Ya, berapa….
b. Tidak (Jika tidak, jawab pertanyaan nomor 6!)
6. Apa yang Ibu lakukan jika berat badan bayi tidak bertambah?
a. Memberi makanan tambahan
b. Tetap memberi ASI
c. Memberi vitamin tambahan saja
d. Tidak melakukan apa-apa

7. Status imunisasi
BCG ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
DPT 1 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
DPT 2 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
DPT 3 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Polio 1 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Polio 2 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Polio 3 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Polio 4 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Campak ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Hepatitis 1 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Hepatitis 2 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum
Hepatitis 3 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Belum

8. Siapa yang berinisiatif untuk pemberian imunisiasi pada bayi?

a. Ibu sendiri
b. Ayah
c. Ajakan kader
d. Anjuran bidan