a.

Ibu Bersalin (umur anak terkahir 0-1 tahun)

1) Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih Lain-lain (Sebutkan)
………………………………………………………………………………
Alasan bersalin dengan dukun ………………………………………………
2) Tempat persalinan :
( ) Sarana kesehatan ( ) Rumah
Lain-lain (sebutkan) …………………………………………………………
Alasan bersalin dirumah/rumah dukun ………………………………………
b. Neonatus
1) Status pemeriksaan neonatus :
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
2) Alasan tidak periksa sama sekali :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh Jauh ( ) Tahu tapi tidak mau
c. Ibu Nifas (sampai dengan 40 hari)
Tanggal :
Nama Responden:
Umur :
1) Ibu Nifas hari ke ……………
2) Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama masa nifas ini ?
3) Bila ya, berapa kali ?................kali
4) Tempat pemeriksaan :
( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh ( ) Tahu tapi tidak mau
5) Apakah ibu menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya (sebutkan) ………………………………………….
6) Obat-obatan yang diminum saat
ini : ( ) Vit.A ( ) Fe
Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………..
7) Apakah ibu melakukan perawatan puerperium : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya, bagaimana cara melakukannya :
( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
8) Keluhan saat nifas/ menyusui : .............................................................
d. Ibu Menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun)
1) Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) Ya ( ) Tidak
2) Keadaan gizi ibu menyusui : Berat badan ibu.............kg
3) Makanan yang dipantang selama menyusui ……………………………..
4) Penampilan ibu menyusui :
( ) Tampak sehat ( ) Kurang sehat ( ) Tidak sehat
5) Kadar haemoglobin :
( ) < 12 gr% ( ) 12-14 gr% ( ) > 14%
6) Apakah ibu melakukan perawatan payudara : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
e. Sistem Reproduksi
1) PMS
Apakah ada keluhan :
( ) Keputihan ( ) Rasa gatal pada kemaluan
( ) Masalah hubungan sexual ( ) Keluhan buang air kecil
Apakah sudah berobat ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, apa alasannya ?…………………………………………………
Jika sudah berobat, kemana …………………………………………………
2) Menopause : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sudah berapa lama …………………………………………………
Adakah keluhan sebelum menopause : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apa keluhannya …………………………………………………...
f. Keluarga Berencana
1) Akseptor KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya :…………………………………………………….
2) Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
( ) Pil ( ) Suntik ( ) IUD ( ) Kondom ( ) Susuk
( ) MOW/MOP. Lain-lain, sebutkan ……………………………………….
3) Berapa lama memakai alat kontrasepsi :……………………………………
4) Tempat pelayanan KB di :
( ) RS ( ) RB ( ) Puskesmas
 ( ) Bidan praktik / Dokter praktik
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
5) Keluhan : .................................................................

A. DATA KESEHATAN BAYI (umur 0 – 12 bulan)

1. Status Gizi
Nama Bayi : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Jenis Kelamin : L/P *lingkari
a. BB : …….Kg, PB : ……Cm (waktu lahir)
b. BB : …….Kg, PB : ……Cm (saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur ( ) 12x/sesuai usia ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas Kesh. Lain
Bila tidak, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
2. Status Imunisasi
No Jenis Imunisasi Sudah/ Tanggal Tempat Keterangan
Belum
1 BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
( ) TIdak tahu ( ) Yan-Kesh jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau

3. KMS
 a. Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apakah : ( ) Teratur = 12x/sesuai usia ( ) Tidak Teratur
Dimana tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas Kesh.Lain
Bila tidak, alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau

4. Makanan Yang Diberikan Kepada Bayi

a. Status pemberian ASI : ( ) Masih diberikan ( ) Tidak diberikan
Jika tidak, alasan : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk

( ) Tahu tapi tidak mau ( ) Ibu menderita suatu penyakit

( ) ASI sedikit/terhenti
b. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan
: ( ) Sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan : ( ) Tidak tahu
( ) Kebiasaan/tradisi setempat
( ) Lain-lain, (sebutkan) ………………………………………………

5. Kesan Terhadap Bayi Saat

Pendataan ……………………………………………
Status gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang

6. Apakah Bayi Disusui ? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) < 2 th ( ) 2 th ( ) > 2 th
Bila tidak alasannya ………………………………………………………

7. Pemberian MPASI
( ) Sebelum 6 bulan, alasan ………………………………………………
( ) Setelah 6 bulan
B. DATA KESEHATAN BALITA (umur > 12 bulan – 60 bulan)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
1. Status Gizi
a. BB : …….Kg, PB : ……Cm (waktu lahir)
b. BB : …….Kg, PB : ……Cm (saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas Kesh.Lain
Bila tidak, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau

2. Status Imunisasi
No Jenis Imunisasi Sudah/ Tanggal Tempat Keterangan
Belum
1 BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau
 3. KMS
a. Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah balita sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Dimana tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas kesh.Lain
Bila tidak, alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kesh jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau
d. Kesan terhadap balita pada saat Pendataan : …………………………………
Status Gizi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
e. Apakah balita suka jajan : ( ) Ya ( ) Tidak

Bila ya, berapa kali dalam sehari :

( ) 1-2x/hari ( ) 3-4x/hari ( ) >4x/hari
Jenis jajanan yang paling digemari …………………………………………..
C. DATA KESEHATAN REMAJA PUTRI (10-19 tahun) yang belum menikah
Nama : .................................................
Usia : .................................................
Pendidikan terakhir : ...................................
a. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
 Merugikan, seks bebas/masturbasi/tidak menjaga kebersihan
alat genetalia
 Tidak merugikan
b. Apakah sudah haid ?
 Belum haid
 Sudah haid
1) Sejak usia berapa :
 < 12 tahun
 12 – 18 tahun
2) Ada gangguan haid : ya/tidak*, sebutkan...........................(*lingkari)
3) Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat menstruasi?
 1 kali
 2-4 kali
 >4 kali
 Tidak pernah haid sampai dengan usia >19 tahun

c. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?

 Tahu, jelaskan ...................................................................................
Sumber informasi .............................................................................
  Tidak tahu
d. Adakah keluhan disekitar reproduksi interna dan eksterna?
 Ada, sebutkan ...................................................................................
 Tidak ada
e. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi?
1) Keluarga
2) Nakes
3) Orang lain
4) Tidak konsultasi, alasannya .............................................................
f. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi?
 Tahu, Jelaskan…………………….......…………….......................
Sumber informasi …………………………………………….......
 Tidak tahu
g. Pernahkah mendengar tentang PMS ( Penyakit Menular Seksual ) /
penyakitkelamin ?
 Pernah, sumber informasi …………………………………………
 Tidak pernah
h. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja?
 Setuju, alasan ................................................................................
 Tidak setuju, alasan ………………………………………………
 Tidak tahu
i. Apakah anda tahu tentang NAPZA?
 Ya, jelaskan ......................................................................................
 Tidak tahu
j. Apakah anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagi kesehatan?
 Merokok / Minum alcohol / Narkoba *(lingkari)
 Tidak

D. DATA KESEHATAN REMAJA PUTRI (10-19 tahun) yang belum menikah

Nama : .................................................
Usia : .................................................
Pendidikan terakhir : ...................................
k. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
 Merugikan, seks bebas/masturbasi/tidak menjaga kebersihan
alat genetalia
 Tidak merugikan
l. Apakah sudah haid ?
 Belum haid
 Sudah haid
4) Sejak usia berapa :
 < 12 tahun
 12 – 18 tahun
5) Ada gangguan haid : ya/tidak*, sebutkan...........................(*lingkari)
6) Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat menstruasi?
 1 kali
  2-4 kali
 >4 kali
 Tidak pernah haid sampai dengan usia >19 tahun

m. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?

 Tahu, jelaskan ...................................................................................
Sumber informasi .............................................................................
 Tidak tahu
n. Adakah keluhan disekitar reproduksi interna dan eksterna?
 Ada, sebutkan ...................................................................................
 Tidak ada
o. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi?
4) Keluarga
5) Nakes
6) Orang lain
4) Tidak konsultasi, alasannya .............................................................
p. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi?
 Tahu, Jelaskan…………………….......…………….......................

Sumber informasi …………………………………………….......

 Tidak tahu
q. Pernahkah mendengar tentang PMS ( Penyakit Menular Seksual ) /
penyakitkelamin ?
 Pernah, sumber informasi …………………………………………
 Tidak pernah
r. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja?
 Setuju, alasan ................................................................................
 Tidak setuju, alasan ………………………………………………
 Tidak tahu
s. Apakah anda tahu tentang NAPZA?
 Ya, jelaskan ......................................................................................
 Tidak tahu
t. Apakah anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagi kesehatan?
 Merokok / Minum alcohol / Narkoba *(lingkari)
 Tidak
E. DATA KESEHATAN LANSIA
Nama :
Jenis kelamin : L/P *(lingkari)
a. Berapa usia anda saat ini ?
 45-59 tahun
 60-70 tahun
 71-90 tahun
 >90 tahun
b. Pemeriksaan lansia
 Ya, kemana ...............................................................
 Tidak, alasan ............................................................
c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut :
 Pusing atau sakit kepala, sejak kapan …………………………….
 Gangguan haid, sejak kapan ……………………………...………
 Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan ……..
 Sulit tidur, sejak kapan ……………………………...……………
 Gairah seksual menurun, sejak kapan ……………………………
 Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut disekitar
daerah kemaluandan ketiak (untuk laki-laki), sejak
kapan………………………………
 Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan …………...
 Nyeri pinggang, sejak kapan…........................................................
 Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan....................................
 Mudah lelah, sejak kapan ................................................................
 Emosi tidak stabil, sejak kapan.........................................................
 Apakah lansia sudah menopause/andropause: Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu ?
 Tidak
 Iya, Sebutkan : …………………………………………………………
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari anda ?
 Mandiri (wiraswasta, bercocok tanam, beternak, pensiunan)
 Tidak bekerja
f. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatan Lansia?
 Merugikan :Merokok/Miras/Minum Jamu/Tidak
menjaga personalhygiene *(lingkari)
 Tidak merugikan

*Bila ada posyandu lansia

a. Apakah anda tahu ada posyandu lansia di wilayah ini ?
 Ya
 Tidak

b. Apakah anda mengunjungi Posyandu lansia ?

 Ya, frekuensi : teratur / tdk teratur*(lingkari)
F. Pola Diet, Eliminasi, Istirahat, Aktifitas.

1. Pola Diet

Ketenrangan KK Istri Anak Keluarga Lain

Frekuensi makan
…../hari
Jenis makanan

Frekuensi minum
… gelas/hari

BAB
…./hari
Warna BAB

Keluhan BAB

BAK
…./hari
Warna BAK

Keluhan BAK

Frekuensitidursiang
……/hari
Keluhan

Frekuens itidur mala

m …../hari
Alattransportasibera
ktifitas/bekerja
Jarak tempu untuk
beraktivitas/bekerja
G. DATA LINGKUNGAN
1) Perumahan
Ventilasi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
Lantai rumah : ( ) Tanah ( ) Ubin ( ) Semen ( ) Kayu/papan
2) Sumber Air Bersih
( ) Sumur/Pompa ( ) Mata air ( ) Sungai ( ) Lain-lain
Kondisi Air :
( ) Memenuhi syarat kesehatan
( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan
3) SPAL
( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan
4) Pembuangan Tinja
( ) Septik tank ( ) Cubluk ( ) Cemplung
( ) Sungai/selokan ( ) Sembarangan tempat
5) Kandang
( ) Ada ( ) Tidak Jenis binatang :………………………………….

H. FASILITAS/ SARANA KESEHATAN

1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta.

( ) Ya ( ) Tidak, alasan ………………………………………………

3. Apakah di Desa ini ada Polindes ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Jika ada, apakah keluarga memanfa’atkan
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ………………………………………………
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan...........................Km
6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan. (Pilih salah
satu) ( ) Angkutan Kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) lain-lain (sebutkan)………………………….

I. DATA LINGKUNGAN
1) Perumahan
Ventilasi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
Lantai rumah : ( ) Tanah ( ) Ubin ( ) Semen ( ) Kayu/papan
2) Sumber Air Bersih
( ) Sumur/Pompa ( ) Mata air ( ) Sungai ( ) Lain-lain
 Kondisi Air :
( ) Memenuhi syarat kesehatan
( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan
3) SPAL
( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan
4) Pembuangan Tinja
( ) Septik tank ( ) Cubluk ( ) Cemplung
( ) Sungai/selokan ( ) Sembarangan tempat
5) Kandang
( ) Ada ( ) Tidak Jenis binatang :………………………………….

J. FASILITAS/ SARANA KESEHATAN

1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta.

( ) Ya ( ) Tidak, alasan ………………………………………………

3. Apakah di Desa ini ada Polindes ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Jika ada, apakah keluarga memanfa’atkan
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ………………………………………………
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan...........................Km
6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan. (Pilih salah
satu) ( ) Angkutan Kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) lain-lain (sebutkan)…………………………