FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Tanggal Pengkajian : Pukul :

Nama Pengkaji :
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Jl
RT….. RW…. No…… Desa…………………….
2. Anggota Keluarga
Hubungan
No Nama Umur Sex Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga

3. Status Kesehatan Keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Tempat
Penyakit Berobat

4. Status Kesehatan keluarga Saat Survei Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Jenis Tempat
No Nama Umur Sex
Penyakit Berobat
 5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga
Suami Istri Suami & Laki-
Istri laki

6. Kematian dalam Setahun Terakhir

Bln, Thn Sebab
No Nama Sex Ket
Kematian Kematian

DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil
a. Riwayat Kehamilan : HPHT : ………….
Umur Kehamilan : ……… Tapsiran Persalinan : ………………………
( ) Triwulan I ( ) Triwulan II ( ) Triwulan III
(0-14 minggu) (15-28 minggu) (29-lahir)
Diagnosis Ibu : G….. P…… Ab….
Janin : DJJ : ________kali/menit, TBBJ : _______gram, Gerakan Janin : ____________
b. ANC : ( ) ya, ( ) tidak; bila ya apakah :
( ) Lengkap (minimal 6x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak Lengkap (kurang dari 6x/ lewat jadwal waktu yang telah ditentukan)
Dimana Kebiasaan periksa hamil
( ) RS/Puskesmas ( ) Dokter/ bidanPraktek
( ) Polindes ( ) Posyandu
Bila tidak ANC, alasannya :
( ) tidak tahu ( ) tidak mau ( ) jarak fasilitas yang jauh
Lain-lain :____________________________________________________ (sebutkan alasannya)
Apakah Ibu mempunyai Buku KIA : ( ) Ya , Baik / Rusak * ,
( ) Tidak
Apakah Ibu pernah mengikuti Kelas Ibu Hamil : ( ) ya, ( ) tidak

c. Imunisasi TT
( ) Pernah
Status Imunisasi : TT1 Tgl : _______________________
TT2 Tgl : _________________________
TT3 Tgl : _________________________
TT4 Tgl : _________________________
TT5 Tgl : _________________________

( ) Tidak Imunisasi
Alasan Tidak imunisasi
( ) tidak tahu ( ) Tahu, tidakmau
 ( ) Fas-Yankes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan): ___________________________
d. Faktor risiko kehamilan
( ) ada, sebutkan _________________________________________________________________
( ) tidak ada
e. Keadaan Gizi ibu hamil
1. Makanan yang dipantang selama hamil, sebutkan__________
2. Lila : _____cm
3. Berat Badan sekarang : __________kg
4. Berat Badan sebelum Hamil : __________kg
5. TB : __________cm
6. IMT : __________kg/m2
7. Kesimpulan Gizi Ibu : __________________________(berdasarkan IMT)
8. Anemia ibu hamil :( ) Ya, ( ) Tidak ; Hb Terakhir : _______gr%
f. Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan : __________________________________________________________
2. Neonatus
a. Status Pemeriksaan Neonatus
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak sama sekali
Alasan tidak periksa sama sekali
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( )Tahu, tidak mau
3. Ibu Nifas
a. Ibu Nifas hari ke_______________ hari/minggu
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( )Ya, ( ) tidak
c. Bila Ya,_____ kali
d. Tempat pemeriksaan
( ) RS ( ) Puskesmas
( ) BidanPraktek ( ) Polindes/Poskesdes
Bila tidak periksa alas an :
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( ) Tahu,tidak mau
e. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila tidak, alasan :__________________________________________________
f. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : ( ) Vit C ( ) Fe
g. Apakah ibu pernah mendapatkan Vitamin A nifas ? ( ) ya, ( ) tidak
h. Apakah ibu melakukan perawatan perineum : ( ) ya, ( ) tidak
Bilaya, bagaimana caranya : ______________________________________
Bila tidak, alasan (sebutkan) : _____________________________________
4. Ibu Bersalin : (Umur Anak terakhir 0-1 tahun)
a. Siapa yang menolong persalinan
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih ( ) Lain-lain: ____________________(sebutkan)
Alasan bersalin dengan dukun : ________________________________________
b. Tempat persalinan
 ( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
( )Lain-lain, (sebutkan): ________________________________________________
Alasan bersalin diluar sarana kesehatan : ________________________________
5. Ibu Menyusui ( Umur Anak terakhir 0-1 tahun)
a. Berapa usia anak Ibu sekarang ? ________ tahun
b. Apakah saat bayi lahir dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ?
( ) ya, ( ) tidak
c. Apakah ibu menyusui bayinya: ( ) ya, ( ) tidak
d. Apakah bayi hanya diberikan ASI saja ?
( ) ya, ( ) tidak , selain ASI juga diberikan …………………………
e. Keadaan gizi ibu menyusui : BB ibu ______kg
f. Makanan yang dipantang selama menyusui : ______________________________
g. Penampilan ibu menyusui
( ) Tampak sehat ( ) kurangsehat ( ) tidaksehat
h. Kadar Hb :___________ gr%
i. Perawatan Payudara : ( ) Ya, ( ) tidak
Bagaimana cara perawatan (ya) : ___________________________________
Alasan tidak melakukan (tidak) : ___________________________________
6. Sistem Reproduksi
a. PMS
Apakah ada keluhan :( ) Ya, ( ) tidak
Ya (sebutkan) : _____________________________________________________
Apakah sudah berobat :
( ) Ya, kemana :__________________________________________________
( ) tidak, alasannya: _______________________________________________
b. Menopause: ( ) Ya, ( ) tidak
Bila ya, berapa lama : _____________________________
Keluhan yang dialami: _____________________________
7. Keluarga Berencana
a. Akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak
b. Bilaya, jenis kontrasepsi yang dipakai :
( ) Pil ( ) Suntik
( ) IUD ( ) Implant
( ) MOW/MOP ( ) Lain-2, sebutkan : ____________________________
c. Berapa lama memakainya : _______________bln/thn
d. Tempat pelayanan KB (sebutkan) :_____________________________________
e. Bila tidak, alasannya : _______________________________________________

DATA KESEHATAN BAYI

1. Status Gizi
a. BB:______kg, PB: ______ cm (waktu lahir)
b. BB:______kg, PB: ______ cm (saat pendataan)
c. Hitung nilai z-score :
 1) Panjang badan menurut umur (checklist salah satu) :
Sangat pendek (-3 SD) :( )
Pendek (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Normal (-2 SD sd 3 SD) :( )
Tinggi (>3 SD) :( )
2) Berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan menurut umur
(checklist salah satu) :
Gizi buruk (<-3 SD) :( )
Gizi kurang (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Gizi baik (-2 SD sd 1 SD) :( )
Beresiko gizi lebih (>1 SD sd 3 SD) :( )
Gizi lebih (>2 SD sd 3 SD) :( )
Obesitas (> 3 SD) :( )
d. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) Teratur ( ) 12x, sesuai usia
( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) posyandu ( ) Faskes/PKM
Bila tidak (alasan) :
( ) Tidak tahu ( ) Fas-yan kesJauh ( ) Tahu,tidak mau
2. Status Imunisasi
HB DPT Polio Lengkap/
Bayi BCG Campak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 TLK

Bila tidak lengkap/tidak imunisasi : alasan

( ) Tidak Tahu ( ) Fas-YankesJauh ( ) Tahu,tidak mau
( ) Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………………………..
3. KMS / Buku KIA
a. Apakah mempunyai KMS: ( ) Ya, ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi : ( ) ya, ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, Apakah teratur : ( ) ya, ( ) tidak
Tempat penimbangan : ( ) posyandu ( ) Faskes/PKM
Bila tidak, alasannya : ____________________________________________
4. Makanan yang diberikan kepada bayi
a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ) tidak diberikan
Jika tidak, alasan: ( ) Tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
( ) ASI sedikit/terhenti
( ) Ibu menderita suatu penyakit
b. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan :
( ) Sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan:( ) Tidak tahu
 ( ) Kebiasaan /tradisi setempat
Lain-lain, sebutkan :_________________________________________________
5. Apakah bayi disusui:( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa lama akan disusui ( )< 2thn ( )2 thn ( ) >2thn
Bila tidak : alasannya :___________________________________________________
6. Pemberian PASI:
( ) sebelum 6 bulan, alasan__________________________________________
( ) setelah 6 bulan

DATA KESEHATAN BALITA

1. Status gizi
BB:______kg, PB: ______ cm (waktu lahir)
BB:______kg, PB/TB: ______ cm (saat pendataan)
Apakah balita sering ditimbang : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur ( ) 12x, sesuai usia
( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Fasilitas Kesehatan/PKM
Bila tidak (alasan):
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( ) Tahu, tidakmau
2. Hitung nilai z-score :
a) Panjang badan menurut umur (checklist salah satu) :
Sangat pendek (-3 SD) :( )
Pendek (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Normal (-2 SD sd 3 SD) :( )
Tinggi (>3 SD) :( )
b) Berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan menurut umur (checklist
salah satu) :
Gizi buruk (<-3 SD) :( )
Gizi kurang (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Gizi baik (-2 SD sd 1 SD) :( )
Beresiko gizi lebih (>1 SD sd 3 SD) : ( )
Gizi lebih (>2 SD sd 3 SD) :( )
Obesitas (> 3 SD) :( )
3. Status Imunisasi
Lengkap/
BC HB DPT Polio Campak
Balita TLK
G
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

Bila tidak lengkap/tidak imunisasi : alasan

( ) Tidak Tahu ( ) Fas-YankesJauh ( ) Tahu,tidak mau
4. KMS
a. Apakah balita mempunyai KMS :
 ( ) Ya, ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi :
( ) Ya, ( ) tidak
c. Apakah balita sering ditimbang :
( ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, Apakah teratur :
( ) Ya, ( ) tidak
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( )Fasilitas Kesehatan/PKM
Bila tidak, alasannya : ____________________________________________
e. Apakah balita suka jajan :
( ) Ya ( ) tidak
Bila ya, berapa kali dalam sehari :
( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali ( ) > 4 kali
Jenis jajanan yang paling digemari :_____________________________________

DATA USIA SEKOLAH

Putus Riwayat Kesehatan 3
No Nama Umur TT atau DT
Sekolah Bulan Terakhir

5. Remaja

REMAJA

N
Nama Umur Jenis Kelamin
o

a. Jika ada remaja perempuan, sudahkah menstruasi ?

( ) Ya ( ) tidak
b. Adakah keluhan saat menstruasi ?
( ) Ya ( ) tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan?
 ( ) Minum Obat ( ) Minum Jamu
( ) Dibiarkan
( ) Lainnya, sebutkan _________________________________________

c. Apakah aktif dalam organisasi ?

( ) Ya ( ) tidak

Jika tidak alasannya :

( ) Malu ( ) Tidak ada wadahnya
( ) Tidak Ada Waktu ( ) Lain-lain, sebutkan : _____________________
( ) Tidak Perlu

d. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

( ) Ya ( ) tidak

e. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

( ) Ya ( ) tidak

f. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, dari mana ?
( ) Sekolah ( ) Orang Tua
( ) Majalah ( ) Teman
( ) Televisi ( ) Lain-lain, sebutkan : _____________________

g. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?

( ) Ya ( ) tidak

h. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, jenisnya :
( ) Minuman Keras ( ) Penyalahgunaan Alat Kontrasepsi
( ) Narkoba
( ) Ketergantungan Obat

i. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, apasakitnya?
( ) PMS ( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
( ) Kanker
( ) TB Paru
Jika sakit, tindakan yang dilakukan :
( ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
( ) Diobati sendiri
( ) Dibiarkan
( ) Berobat ke dukun

j. Bagaimana sifat anak anda ?

( ) Mudah diatur ( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
( ) Sulit diatur
Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?…………………………..

k. Bagaimana cara anak anda belajar ?

( ) Les keluar rumah (sekolah, tempat privat dll)
( ) Les dirumah (privat)
( ) Diajarin orang tua
( ) Belajar sendiri
( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________

l. Apakah anak anda senang bermain?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan jenis permainannya ?
 ( ) Play station
( ) Bermain kartu
( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
Dengan siapa anak bermain?
( ) Teman Laki-laki
( ) Teman Perempuan
( ) Teman sebaya
( ) Teman lebih tua
( ) Teman lebih muda
( ) Lain-lain, sebutkan : _______________________

DATA WANITA PRE MENOPAUSE DAN MENOPAUSE DAN ANDROPAUSE

Pre dan atau Menopause Andropause
Keluhan sakit
No Nama Keluhan Gejala Pandangan Kebiasaan Penurunan
Umur 3 bulan
fisik terhadap sex Makan daya seksual
terakhir

PENYAKIT TIDAK MENULAR

Sasaran : Perempuan kawin/pernah kawin
1. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan Payudara Sendiri?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, frekuensi ibu melakukan pemeriksaan
1) Minimal 1 kali sebulan
2) Beberapa kali dalam sebulan
3) Beberapa kali dalam setahun
4) Lain-lain sebutkan ___________________________________________________________________
2. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara klinis
(SADANIS)
a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan? _____________________________________
b. Tidak
3. Dalam 5 tahun terakhir apakah ibu penah melakukan pemeriksaan IVA
c. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan?______________________________________
d. Tidak
4. Dalam 5 tahun terakhir apakah ibu penah melakukan pemeriksaan Pap Smear
a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan? _____________________________________
b. Tidak

DATA LINGKUNGAN
1. Perumahan
Ventilasi :
( ) baik ( ) cukup ( ) kurang
Lantai rumah:
( ) Tanah ( ) Ubin ( ) semen
( ) Kayu/papan
2. Sumber air bersih
( ) Sumur/pompa ( ) mata air ( ) sungai
( ) lain-lain
Kondisi :
( ) memenuhi syarat kesehatan
( ) tidak memenuhi syarat kesehatan
3. SPAL
( ) selokan/got ( ) empang ( ) sembarangan
 4. Pembuangan Tinja
( ) septik tank ( ) cubluk ( ) cemplung
( ) sungai/selokan ( ) sembarangan tempat
5. Kandang
Ada/tidak
Jenis binatang : _________________________________________

FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1. Apakah didesa ini ada dana sehat :
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada, apakah keluarga ikut serta :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga ikut serta dan memiliki kartu BPJS :
( ) Ya ( ) Tidak : _____________________________________
4. Apakah didesa ini ada polindes :
( ) Ada ( ) Tidak ada
5. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan :
( ) Ya ( ) Tidak, alas an : _____________________________________
6. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : ________ km
7. Jenis transportasi yang digunakan kepelayanan kesehatan (pilih salah satu)
( ) Angkutan kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) lain-lain, sebutkan:____________________

_______________________________________________________________