FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2022 Pukul : 16.00 wib

Nama Pengkaji : Dea Susanti Agustin
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. Onggor
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Bangas Permai 3 No. 56
RT 01, RW 10, Kecamatan Menteng, Kelurahan Jekan Raya,
Kalimantan Tengah
2. Anggota Keluarga
Hubungan
No Nama Umur Sex Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga
1 Manyang 45 th P Istri S1 PNS hidup
2 Immanuel 3 th L Anak Blm sekolah - hidup

3. Status Kesehatan Keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Tempat
Penyakit Berobat
1 Imanuel 3th L demam Dr. anak
 4. Status Kesehatan keluarga Saat Survei Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
Jenis Tempat
No Nama Umur Sex
Penyakit Berobat
1. Onggor 48 th L jantung Rumah sakit

5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

Suami Istri Suami & √ Laki-
Istri laki

6. Kematian dalam Setahun Terakhir

Bln, Thn Sebab
No Nama Sex Ket
Kematian Kematian
TIDAK ADA

DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil
a. Riwayat Kehamilan : HPHT : ………….
Umur Kehamilan : ……… Tapsiran Persalinan : ………………………
( ) Triwulan I ( ) Triwulan II ( ) Triwulan III
(0-14 minggu) (15-28 minggu) (29-lahir)
Diagnosis Ibu : G….. P…… Ab….
Janin : DJJ : ________kali/menit, TBBJ : _______gram, Gerakan Janin : ____________
b. ANC : ( ) ya, ( ) tidak; bila ya apakah :
( ) Lengkap (minimal 6x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak Lengkap (kurang dari 6x/ lewat jadwal waktu yang telah ditentukan)
Dimana Kebiasaan periksa hamil
( ) RS/Puskesmas ( ) Dokter/ bidanPraktek
( ) Polindes ( ) Posyandu
Bila tidak ANC, alasannya :
( ) tidak tahu ( ) tidak mau ( ) jarak fasilitas yang jauh
Lain-lain :____________________________________________________ (sebutkan alasannya)
Apakah Ibu mempunyai Buku KIA : ( ) Ya , Baik / Rusak * ,
( ) Tidak
Apakah Ibu pernah mengikuti Kelas Ibu Hamil : ( ) ya, ( ) tidak
 c. Imunisasi TT
( ) Pernah
Status Imunisasi : TT1 Tgl : _______________________
TT2 Tgl : _________________________
TT3 Tgl : _________________________
TT4 Tgl : _________________________
TT5 Tgl : _________________________

( ) Tidak Imunisasi
Alasan Tidak imunisasi
( ) tidak tahu ( ) Tahu, tidakmau
( ) Fas-Yankes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan): ___________________________
d. Faktor risiko kehamilan
( ) ada, sebutkan _________________________________________________________________
( ) tidak ada
e. Keadaan Gizi ibu hamil
1. Makanan yang dipantang selama hamil, sebutkan__________
2. Lila : _____cm
3. Berat Badan sekarang : __________kg
4. Berat Badan sebelum Hamil : __________kg
5. TB : __________cm
6. IMT : __________kg/m2
7. Kesimpulan Gizi Ibu : __________________________(berdasarkan IMT)
8. Anemia ibu hamil :( ) Ya, ( ) Tidak ; Hb Terakhir : _______gr%
f. Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan : __________________________________________________________
2. Neonatus
a. Status Pemeriksaan Neonatus
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak sama sekali
Alasan tidak periksa sama sekali
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( )Tahu, tidak mau
3. Ibu Nifas
a. Ibu Nifas hari ke_______________ hari/minggu
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( )Ya, ( ) tidak
c. Bila Ya,_____ kali
d. Tempat pemeriksaan
( ) RS ( ) Puskesmas
( ) BidanPraktek ( ) Polindes/Poskesdes
Bila tidak periksa alas an :
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( ) Tahu,tidak mau
e. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak
 Bila tidak, alasan :__________________________________________________
f. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : ( ) Vit C ( ) Fe
g. Apakah ibu pernah mendapatkan Vitamin A nifas ? ( ) ya, ( ) tidak
h. Apakah ibu melakukan perawatan perineum : ( ) ya, ( ) tidak
Bilaya, bagaimana caranya : ______________________________________
Bila tidak, alasan (sebutkan) : _____________________________________
4. Ibu Bersalin : (Umur Anak terakhir 0-1 tahun)
a. Siapa yang menolong persalinan
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih ( ) Lain-lain: ____________________(sebutkan)
Alasan bersalin dengan dukun : ________________________________________
b. Tempat persalinan
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
( )Lain-lain, (sebutkan): ________________________________________________
Alasan bersalin diluar sarana kesehatan : ________________________________
5. Ibu Menyusui ( Umur Anak terakhir 0-1 tahun)
a. Berapa usia anak Ibu sekarang ? ________ tahun
b. Apakah saat bayi lahir dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ?
( ) ya, ( ) tidak
c. Apakah ibu menyusui bayinya: ( ) ya, ( ) tidak
d. Apakah bayi hanya diberikan ASI saja ?
( ) ya, ( ) tidak , selain ASI juga diberikan …………………………
e. Keadaan gizi ibu menyusui : BB ibu ______kg
f. Makanan yang dipantang selama menyusui : ______________________________
g. Penampilan ibu menyusui
( ) Tampak sehat ( ) kurangsehat ( ) tidaksehat
h. Kadar Hb :___________ gr%
i. Perawatan Payudara : ( ) Ya, ( ) tidak
Bagaimana cara perawatan (ya) : ___________________________________
Alasan tidak melakukan (tidak) : ___________________________________
6. Sistem Reproduksi
a. PMS
Apakah ada keluhan :( ) Ya, ( ) tidak
Ya (sebutkan) : _____________________________________________________
Apakah sudah berobat :
( ) Ya, kemana :__________________________________________________
( ) tidak, alasannya: _______________________________________________
b. Menopause: ( ) Ya, ( ) tidak
Bila ya, berapa lama : _____________________________
Keluhan yang dialami: _____________________________
7. Keluarga Berencana
a. Akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak
b. Bilaya, jenis kontrasepsi yang dipakai :
 ( ) Pil ( ) Suntik
( ) IUD ( ) Implant
( ) MOW/MOP ( ) Lain-2, sebutkan : ____________________________
c. Berapa lama memakainya : _______________bln/thn
d. Tempat pelayanan KB (sebutkan) :_____________________________________
e. Bila tidak, alasannya : _______________________________________________

DATA KESEHATAN BAYI

1. Status Gizi
a. BB:______kg, PB: ______ cm (waktu lahir)
b. BB:______kg, PB: ______ cm (saat pendataan)
c. Hitung nilai z-score :
1) Panjang badan menurut umur (checklist salah satu) :
Sangat pendek (-3 SD) :( )
Pendek (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Normal (-2 SD sd 3 SD) :( )
Tinggi (>3 SD) :( )
2) Berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan menurut umur
(checklist salah satu) :
Gizi buruk (<-3 SD) :( )
Gizi kurang (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Gizi baik (-2 SD sd 1 SD) :( )
Beresiko gizi lebih (>1 SD sd 3 SD) :( )
Gizi lebih (>2 SD sd 3 SD) :( )
Obesitas (> 3 SD) :( )
d. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) Teratur ( ) 12x, sesuai usia
( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) posyandu ( ) Faskes/PKM
Bila tidak (alasan) :
( ) Tidak tahu ( ) Fas-yan kesJauh ( ) Tahu,tidak mau
2. Status Imunisasi
HB DPT Polio Campa Lengkap/
Bayi BCG 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 k TLK

Bila tidak lengkap/tidak imunisasi : alasan

( ) Tidak Tahu ( ) Fas-YankesJauh ( ) Tahu,tidak mau
( ) Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………………………..
3. KMS / Buku KIA
a. Apakah mempunyai KMS: ( ) Ya, ( ) tidak
 b. Bila ya, KMS terisi : ( ) ya, ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, Apakah teratur : ( ) ya, ( ) tidak
Tempat penimbangan : ( ) posyandu ( ) Faskes/PKM
Bila tidak, alasannya : ____________________________________________
4. Makanan yang diberikan kepada bayi
a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ) tidak diberikan
Jika tidak, alasan: ( ) Tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
( ) ASI sedikit/terhenti
( ) Ibu menderita suatu penyakit
b. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan :
( ) Sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan:( ) Tidak tahu
( ) Kebiasaan /tradisi setempat
Lain-lain, sebutkan :_________________________________________________
5. Apakah bayi disusui:( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa lama akan disusui ( )< 2thn ( )2 thn ( ) >2thn
Bila tidak : alasannya :___________________________________________________
6. Pemberian PASI:
( ) sebelum 6 bulan, alasan__________________________________________
( ) setelah 6 bulan

DATA KESEHATAN BALITA

1. Status gizi
BB: 3,8 kg, PB: 52 cm (waktu lahir)
BB: 20 kg, PB/TB: 98 cm (saat pendataan)
Apakah balita sering ditimbang : ( √ ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur ( √ ) 12x, sesuai usia
( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan: ( ) Posyandu ( √ ) Fasilitas Kesehatan/PKM
Bila tidak (alasan):
( ) Tidak tahu ( ) Fas-Yankes Jauh ( ) Tahu, tidakmau
2. Hitung nilai z-score :
a) Panjang badan menurut umur (checklist salah satu) :
Sangat pendek (-3 SD) :( )
Pendek (-3 SD sd <-2 SD) :( )
Normal (-2 SD sd 3 SD) :( √ )
Tinggi (>3 SD) :( )
b) Berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan menurut umur (checklist
salah satu) :
Gizi buruk (<-3 SD) :( )
Gizi kurang (-3 SD sd <-2 SD) :( )
 Gizi baik (-2 SD sd 1 SD) :( )
Beresiko gizi lebih (>1 SD sd 3 SD) : ( )
Gizi lebih (>2 SD sd 3 SD) :( √ )
Obesitas (> 3 SD) :( )
3. Status Imunisasi
HB DPT Polio Lengkap/
Balita BCG 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 Campak
TLK
Immanuel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ lengkap

Bila tidak lengkap/tidak imunisasi : alasan

( ) Tidak Tahu ( ) Fas-YankesJauh ( ) Tahu,tidak mau
4. KMS
a. Apakah balita mempunyai KMS :
( √ ) Ya, ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi :
( √ ) Ya, ( ) tidak
c. Apakah balita sering ditimbang :
( √ ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya, Apakah teratur :
( √ ) Ya, ( ) tidak
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( √ )Fasilitas Kesehatan/PKM
Bila tidak, alasannya : ____________________________________________
e. Apakah balita suka jajan :
( √ ) Ya ( ) tidak
Bila ya, berapa kali dalam sehari :
( √ ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali ( ) > 4 kali
Jenis jajanan yang paling digemari : es krim, kue kering, minuman botol

DATA USIA SEKOLAH

Putus Riwayat Kesehatan 3
No Nama Umur TT atau DT
Sekolah Bulan Terakhir
TIDAK ADA
5. Remaja

REMAJA
N
Nama Umur Jenis Kelamin
o

TIDAK ADA

a. Jika ada remaja perempuan, sudahkah menstruasi ?

( ) Ya ( ) tidak
b. Adakah keluhan saat menstruasi ?
( ) Ya ( ) tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan?
( ) Minum Obat ( ) Minum Jamu
( ) Dibiarkan
( ) Lainnya, sebutkan _________________________________________

c. Apakah aktif dalam organisasi ?

( ) Ya ( ) tidak

Jika tidak alasannya :

( ) Malu ( ) Tidak ada wadahnya
( ) Tidak Ada Waktu ( ) Lain-lain, sebutkan : _____________________
( ) Tidak Perlu

d. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

( ) Ya ( ) tidak

e. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

( ) Ya ( ) tidak

f. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, dari mana ?
( ) Sekolah
( ) Majalah
( ) Televisi
( ) Orang Tua
( ) Teman
( ) Lain-lain, sebutkan : _____________________

g. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?

( ) Ya ( ) tidak

h. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, jenisnya :
( ) Minuman Keras ( ) Penyalahgunaan Alat Kontrasepsi
( ) Narkoba
( ) Ketergantungan Obat

i. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, apasakitnya?
( ) PMS ( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
( ) Kanker
 ( ) TB Paru
Jika sakit, tindakan yang dilakukan :
( ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
( ) Diobati sendiri
( ) Dibiarkan
( ) Berobat ke dukun

j. Bagaimana sifat anak anda ?

( ) Mudah diatur ( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
( ) Sulit diatur
Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?…………………………..

k. Bagaimana cara anak anda belajar ?

( ) Les keluar rumah (sekolah, tempat privat dll)
( ) Les dirumah (privat)
( ) Diajarin orang tua
( ) Belajar sendiri
( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________

l. Apakah anak anda senang bermain?

( ) Ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan jenis permainannya ?
( ) Play station
( ) Bermain kartu
( ) Lain-lain, sebutkan : ________________________
Dengan siapa anak bermain?
( ) Teman Laki-laki
( ) Teman Perempuan
( ) Teman sebaya
( ) Teman lebih tua
( ) Teman lebih muda
( ) Lain-lain, sebutkan : _______________________

DATA WANITA PRE MENOPAUSE DAN MENOPAUSE DAN ANDROPAUSE

Pre dan atau Menopause Andropause
Keluhan
No Nama Keluhan Gejala Pandangan Kebiasaan Penurunan
Umur sakit 3 bulan
fisik terhadap sex Makan daya seksual
terakhir
KADANG HAID
HANYA 4 HR
MANYAN
1 45TH DENGAN BERKURANG TERATUR TIDAK ADA BERKURANG
G VOLUME DARAH
SEDIKIT

PENYAKIT TIDAK MENULAR

Sasaran : Perempuan kawin/pernah kawin
1. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan Payudara Sendiri?
a. Ya √
b. Tidak
c. Jika ya, frekuensi ibu melakukan pemeriksaan
1) Minimal 1 kali sebulan
2) Beberapa kali dalam sebulan
3) Beberapa kali dalam setahun
4) Lain-lain sebutkan _______Kadang kadang, jika ingat
2. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara klinis
(SADANIS)
a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan? _____________________________________
 b. Tidak √
3. Dalam 5 tahun terakhir apakah ibu penah melakukan pemeriksaan IVA
c. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan?______________________________________
d. Tidak √
4. Dalam 5 tahun terakhir apakah ibu penah melakukan pemeriksaan Pap Smear
a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan pemeriksaan? _____________________________________
b. Tidak √

DATA LINGKUNGAN
1. Perumahan
Ventilasi :
(√ ) baik ( ) cukup ( ) kurang
Lantai rumah:
( ) Tanah (√ ) Ubin ( ) semen
( ) Kayu/papan
2. Sumber air bersih
(√ ) Sumur/pompa ( ) mata air ( ) sungai
( ) lain-lain
Kondisi :
( ) memenuhi syarat kesehatan
(√ ) tidak memenuhi syarat kesehatan
3. SPAL
(√ ) selokan/got ( ) empang ( ) sembarangan
4. Pembuangan Tinja
(√ ) septik tank ( ) cubluk ( ) cemplung
( ) sungai/selokan ( ) sembarangan tempat
5. Kandang
Ada/tidak√
Jenis binatang : _________tidak ada________________

FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1. Apakah didesa ini ada dana sehat :
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada, apakah keluarga ikut serta :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga ikut serta dan memiliki kartu BPJS :
(√ ) Ya ( ) Tidak : _____________________________________
4. Apakah didesa ini ada polindes :
( ) Ada (√ ) Tidak ada
5. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan :
( ) Ya ( ) Tidak, alas an : _____________________________________
6. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : __5-6__ km
7. Jenis transportasi yang digunakan kepelayanan kesehatan (pilih salah satu)
( ) Angkutan kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki (√ ) lain-lain, sebutkan: kendaraan pribadi