FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

   NAMA KK : ____________________________________
  ALAMAT     : _______________________No___________
                                                         RT____________RW______KEL__________

PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar

2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis.
4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.

A. KOMPOSISI KELUARGA

Hub. Tingkat Aga K

Pekerjaa
No Nama Dgn Umur L/P Pendidika ma e
n
KK n t.

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir

________________________
2. Penyebab kematian
_________________________________________________
3. Umur
____________________________________________________________

B.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
(   ) < 20 tahun                (   ) 20-25 tahun           (   ) 25-30 tahun           (  )30-35
tahun
(   ) 35-40 tahun              (   ) 40-45 tahun           (   ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
(   ) Ya                            (   ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
(   ) IUD                          (   ) Pil                          (   ) Suntik
(   ) Implant (susuk)         (   ) lain-lain, sebutkan
____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
(   ) tidak tahu                  (   ) tidak nyaman          (   ) mahal     (  ) dilarang oleh
agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
(   ) petugas kesehatan                 (   ) orang lain
(   ) Media elektronik                   (   ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
(   ) Sehat                        (   ) Sakit
 7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan
tersebut.
(   ) Ke pelayanan kesehatan        (   ) didiamkan saja
(   ) Obat warung             (   ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya :
__________________________

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

1. berapa usia kehamilan ibu saat ini :
(   ) 1-3 bulan                (   ) 3-6 bulan                           (   ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus
Trimester
III)
(   ) < 9 kg                     (   ) 9-12 Kg                            (   ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
(   ) 3 kali makanan pokok + selingan                            (  ) < 3 kali dan tanpa
selingan
(   ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
(   ) Ya                          (   ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
(   ) Bidan                     (   ) Dokter       (   ) dokter spesialan Kandungan/DSOG)
(   ) dukun terlatih         (   ) lain-lain, sebutkan
___________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
(   ) 1 kali                     (   ) 2 kali                     (   ) 3 kali      (   ) 4kali    (   ) >4
kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
(   ) jauh                       (   ) Takut         (   ) tidak tahu        (   ) malas      (    )
mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :
(   ) Ya                         (   ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT :
(   ) 1 kali                     (   ) 2 kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
(   ) Jauh           (   ) Takut               (   ) tidak tahu             (  ) malas        (   )
mahal
11. Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini :
(   ) Sehat                     (   ) Sakit
12. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya
_____________________

D.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
(   ) Bidan                      (   ) Dokter                   (     ) Dokter spesialis /DSOG
 (   ) Dukun terlatih          (   ) Lain-lain, sebutkan
___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
(   ) Ya                           (   ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
(   ) Kebersihan diri                 (   ) Perawatan payudara       (   ) cara
memandikan bayi
(   ) perawatan alat kelamin   (   ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
(   ) Sehat                                (   ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya
_____________

E.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI :
(   ) Ya                          (   ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
(   ) perawatan payudara            (   ) manfaat ASI           (   ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi
segera
setelah melahirkan
(    ) Ya                                     (   ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
(    ) < 4 bulan               (   ) 4 bulan                   (   ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
(   ) 6 bulan                   (   ) 6-12 bulan             (   ) 12-18 bulan           (   ) 18-24
bulan
6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada)
___________

F.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

      Penjelasan
      N = normal     T = Tidak Normal                H. Garis Hijau              M = Garis Merah
      K = Garis Kuning     O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)

      TL = Tidak lengkap            BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi)    L =

Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :

(   ) Ya                         (   ) Tidal
2. Bila tidak, apa alasannya :
(   ) Jauh           (   ) Malas                    (   ) repot                      (   ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu
makan :
(   ) Ya             (   ) kadang-kadang                  (   ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
 (   ) Sehat         (   ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya
_______________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit
______________ 
           
           
No. Nama Umu B N/ M K H O Jenis Imunisasi Ket.
Anak r B T
B D D D P P P P C H H H -TL
C P P P O O O O A E E E -BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
(   ) 1 kali                     (   ) 2 kali                     (   ) 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :

(   ) Berlubang dan hitam                       (   ) Gusi bengkak dan berdarah
(   ) Sariawan                                        (   ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
(   ) Ya                                                 (   ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
(   ) Ya                                                 (   ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
(   ) Sehat                                             (   ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________
7. terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan________________
H.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)
1. Apakah anak remaja sekolah ?
(   ) Ya                                                 (   ) TidakKegiatan yang dilakukan remaja
di luar jam sekolah ____________________________
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah
__________________________________
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
(   ) Sehat                                             (   ) Sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya
____________________________

I.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

      1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah
___________________
      2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
            (   ) Sehat                                             (   ) Sakit
      3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis
medisnya__________________

J.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

      1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
            (   ) 1                (   ) 2                (    ) > 2
      2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
            (   ) jantung       (   ) Hipertensi              (   ) Asma           (   ) Diabetes
      3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :
            (   ) pernah       (   ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil
pemeriksaannya_____________________________
5.    Bagaimana kondisi lansia saat ini :
(   ) Sehat                     (   ) Sakit
      6.  Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya
______________________
      7.  Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
______________________
            (   ) Ke pelayanan kesehatan                 (   ) didiamkan saja
            (   ) Minum obat warung                       (   ) Alternatif
8.  Apakah kegiatan lansia sehari-hari
__________________________________________
9.  Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan
______________
(    ) ya, alasannya
______________________________________________________
(    ) Tidak, alasannya
___________________________________________________
 K.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
      1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
            (   ) Ya                                     (   ) Tidak
      2. Bila ya, kondisinya saat ini
________________________________________________
      3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
            (    ) Ke pelayanan kesehatan    (   ) didiamkan saja                   (   ) Alternatif

L.  KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

      1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
            (   ) dipotong baru dicuci           (   ) dicuci baru dipoting
      2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
            (   ) tertutup                              (   ) terbuka
      3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
            (   ) Ya                                     (   ) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)
(   ) dibakar                  (   ) diambil petugas   (  ) ditimbun         (   ) dibuang
sembarangan
(   ) dibuang ke sungai
5.      Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
(   ) Septik tank            (   ) Got            (   ) Sungai       (   ) lain-lain,
sebutkan_________
6.       Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum)
(   ) PAM – Ledeng      (   ) Sumur          (   ) Sungai      (   ) pompa air listrik
7.      Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen:
(   ) Ya                         (   ) Tidak
8.      Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :
(   ) < 5 meter               (   ) 5-7 meter               (   ) 7-10 meter (   ) >10 meter
9.      Bagaimana keadaan air rumah :
(   ) Berasa       (   ) Berwarna               (    ) Berbau   (   ) Ada endapan
(   ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau   (   ) lain-lain jelaskan
_____________
10.  Kebiasaan keluarga mandi :
(   ) < 2 kali                  (   ) > 2 kali
11.  Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
(   ) Sendiri-sendiri                    (   ) bersama-sama
12.  Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air :
(   ) < Seminggu                        (   ) 1 minggu sekali       (   ) > seminggu
13.  Bagaimana kondisi lantai WC :
(   ) Licin                                  (   ) Tidak licin
14.  Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
(   ) Ya, ditutup             (   ) Tidak
15.  Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah :
(   ) Ya                                     (   ) Tidak
16.  Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
 (   ) Terang                   (   ) Kurang terang                    (   ) Tidak terang
17.  Bagaimana kondisi penataan rumah :
(   ) Rapi                       (   ) Berantakan
18.  Bagaimana kebersihan rumah :
(   ) bersih                     (   ) Tidak bersih
19.  Bagaimana kondisi lantai rumah :
(   ) licin                        (   ) tidak licin

20.  tipe rumah :
(   ) Permanen    (   ) semi permanen                  (   ) Papan   (   ) gribik
21.  Lantai rumah :
(   ) semen                    (   ) tanah          (   ) lain-lain, sebutkan
_____________________
22.  Atap rumah :
(   ) Seng           (   ) Genting                 (   ) multiroof   (   ) lain-lain sebutkan
_________
23.  Adakah sumber pencemaran lingkungan :
(   ) Ya             (    ) Tidak,  (    ) bila ada sebutkan _____________________________
24.  Pemanfaatan pekarangan rumah
___________________________________________
(   ) Ya             (    ) Tidak   (   ) bila ada sebutkan, _____________________________
Daftar Kesenjangan
 Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, kemudian
dikelompokkan, dibuat perkiraan awal kesenjangan masalah antara kondisi kesehatan
ideal dengan yang ditemui di lapangan. misalnya : pada data ditemukan bahwa sedikit
sekali anak balita yang diimunisasi lengkap, sedikit sekali ibu-ibu PUS yang menjadi
akseptor KB aktif.
maka kesenjangan yang ditemukan adalah :
1. Masih rendahnya Balita yang mendapat imunisasi lengkap
2. Masih rendahnya PUS yang menjadi akseptor KB aktif. dan lain-lain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari,

kemudian dikelompokkan dan dianalisis seberapa besar stresor yang mengancam
masyarakat dan seberapa berat reaksi yang timbul pada masyarakat tersebut.
Berdasarkan hal tersebut diatas dapat disusun diagnosis keperawatan
komunitas yang terdiri dari :
1. masalah kesehatan,
2. karakteristik populasi,
3. karakteristik lingkungan
Contoh Format : Analisis data komunitas :
Analisis Data Komunitas

No. Data Masalah

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Contoh Lain Format : Analisis Data Komunitas

No. Data Masalah

Masalah Kesehatan :
 Masalah Keperawatan :

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Contoh penyusunan Prioritas Masalah Komunitas

PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

No Masalah A B C D E F G Ketersediaan Sumber

. Kesehatan
H I J K L

Keterangan Huruf :
A         = Sesuai dengan peran CHN                                                    H         = Tempat
B          = Sesuai dengan program pemerintah                                        I           = Dana
C         = Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan                      J           =
Waktu
D         = Risiko terjadi                                                                         K         = Fasilitas
E          = Risiko parah                                                                          L          =
Petugas
F          = Minat Masyarakat
G         = Kemudahan untuk diatasi

Keterangan Angka :
1          = Sangat rendah
 2          = Rendah
3          = Cukup
4          = Tinggi
5          = Sangat Tinggi
            Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingkat reaksi komunitas terhadap stressor
yanga ada. Selanjutnya dirumuskan dalam tiga komonen yaitu :
1. Problem ( masalah )
2. Etiologi (penyebab masalah)
3. dan Manifestasi (data penunjang)

Contoh Diagnosa keperawatan Komunitas :

Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada komunitas di RW

04 kelurahan Kampung Melayu yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan masyarakat tentang pemenuhan nutrisi bagi tubuh.

PERENCANAAN

Strategi yang digunakan mencakup proses kelompok, pendidikan kesehatan,

dan kerjasama serta keterlibatan PSM (peranserta masyarakat) dalam memecahkan
masalah kesehatan yang dihadapi diperlukan pengorganisasian komunitas yang
dirancang untuk membuat suatu perubahan.  Pendekatan ini dirancang untuk
mengembangkan masyarakat berdasarkan sumber daya dan sumber dana yang
dimiliki serta kemampuan mengurangi hambatan yang ada. Selain itu untuk
menumbuhkan kondisi, kemajuan sosial, dan ekonomi  masyarakat dengan partisipasi
aktif masyarakat dan dengan penuh percaya diri dalam memecahkan masalah-
masalah kesehatan yang dihadapi.
Didalam pelaksanaan pengembangan masyarakat dilakukan melalui tahapan
sebagai berikut :
1. Tahap persiapan. Dengan melakukan pemilihan daerah yang menjadi prioritas
menentukan cara untuk berhubungan dengan masyarakat, mempelajari dan bekerja
sama dengan masyarakat.

2. Tahap pengorganisasian. Dengan persiapan pembentukan kelompok kerja

kesehatan untuk menumbuhkan kepedulian terhadap kesehatan dalam masyarakat.

3. Tahap Pendidikan dan latihan.

              kegiatan pertemuan teratur dengan kelompok masyarakat
              melakukan pengkajian
              membuat program berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan
              melatoh kader
              keperawatan langsung terhadap individu, keluarga, dan masyarakat
 4.      Tahap Formasi Kepemimpinan.  Pada tahap ini peserta diberi dukungan, latihan,
dan mengembangkan keterampilan kepemimpinan yang meliputi perencanaan,
pengorganisasian, penggerakan dan pengawasan terhadap kegiatan pemeliharaan
kesehatan.
5.      Tahap koordinasi intersektoral.  Kerja sama dengan sektor terkait dalam upaya
memandirikan masyarakat.
6.      tahap akhir.  Dengan melakukan supervisi atau kunjungan bertahap untuk
mengevaluasi serta memberi umpan balik untuk perbaikan kegiatan kelompok kerja
kesehatan lebih lanjut.

Contoh Format :
PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis Tujuan Interven Tangg Temp Penang Sasara Evaluasi

Keperawata Jangka Jangk si al / at - n Kriteri Standa
n Panjan a Waktu gung a r
g Pende Jawab
k

Untuk lebih singkatnya perencanaan kegiatan dapat diperoleh dengan tahapan

sebagai berikut :
1. pendidikan kesehatan tentang gangguan nutrisi
2. demonstrasi pengolahan dan pemilihan makanan yang baik
3. melakukan deteksi dini tanda-tanda gangguan kurang gizi melalui pemeriksaan
fisik dan laboratorium
4. bekerjasama dengan aparat pemerintah daerah untuk mengamankan
lingkungan atau komunitas bila stresor dari lingkungan.
5. rujukan ke rumah sakit bila diperlukan.

IMPLEMENTASI

Perawat bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan yang telah

direncanakan yang meliputi :
1. Bantuan untuk mengatasi masalah kurang nutrisi, mempertahankan kondisi
seimbang atau sehat, dan meningkatkan kesehatan.
2. mendidik komunitas tentang perilaku sehat untuk mencegah kurang gizi
3. sebagai advokat komunitas (pendamping, pendukung, inovator, fasilitator dll)
untuk sekaligus memfasilitasi terpenuhnya kebutuhan komunitas.
Pada kegiatan praktik keperawatan komunitas berfokus pada tingkat pencegahan
yaitu ;
1. Pencegahan Primer. Yaitu Pencegahan sebelum sakit dan difokuskan pada
populasi sehat, mencakup kegiatan kesehatan secara umum, dan perlindungan
khusus terhadap penyakit. Contoh : imunisasi, penyuluhan gizi, simulasi, dan
bimbingan dini dalam kesehatan keluarga.

2. Pencegahan Sekunder. Yaitu kegiatan yang dilakukan pada saat terjadinya

perubahan derajat kesehatan masyarakat dan ditemukan masalah kesehatan.
Pencegahan sekunder ini menekankan pada diagnosa dini dan tindakan untuk
menghambat proses penyakit.  Contoh mengkaji keterbelakangan tumbuh kembang
anak, memotivasi keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan seperti mata,
gigi, telinga dll.

3. Pencegahan Tersier. Yaitu kegiatan yang menekankan pengembalian individu

pada tingkat berfungsinya secara optimal dari ketidakmampuan keluarga.  Contoh :
membantu keluarga yang mempunyai anak dengan risiko kekurangan gizi untuk
melakukan pemeriksaaan secara teratur ke Posyandu.

EVALUASI

            Evaluasi merupakan penilaian terhadap program yang telah dilaksanakan

dibandingkan dengan tujuan semula dan dijadikan dasar untuk memodifikasi rencana
berikutnya.  Evaluasi yang dilakukan dengan menggunakan konsep :
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil

Sedangkan  fokus dari evaluasi pelakasanaan askep komunitas adalah :

1. relevansi atau hubungan antara kenyataan yang ada dengan target
pelaksanaan
2. perkembangan atau kemajuan proses ; kesesuaian dengan perencanaan,
peran staf atau pelaksana tindakan, fasilitas dan jumlah peserta
3. efisiensi biaya. Bagaimanakah pencarian sumber dana dan penggunaannya
serta keuntungan program.
4. efektivitas kerja. Apakah tujuan tercapai dan apakah klien atau masyarakat
puas terhadap tindakan yang dilaksanakan
5. Dampak. Apakah status kesehatan meningkat setelah dilaksanakan tindakan,
apa perubahan yang terjadi dalam 6 bulan atau 1 tahun.

Secara garis besar, Proses evaluasi meliputi :

1. menilai respons verbal dan nonverbal komunitas setelah intervensi dilakukan.

2. mencatat adanya kasus baru yang dirujuk ke rumah sakit. q

Contoh  Format :

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Tanggal Diagnosis Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi