Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS


ANEMIA RUANG PENYAKIT DALAM DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUKADANA
LAMPUNG TIMUR

Di susun oleh :

Norma Kurnia,S.kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KESEHATAN AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

2021
I. PENGKAJIAN
A. Riwayat Keperawatan :

Tanggal masuk : 03 juni 2021


Jam masuk : 09.52 WIB
No. register : 193951
Ruang / Kamar : RPD / kelas III
Jam pengkajian : 12.30 WIB
Diagnosa Medis : Anemia Gravis

a. Identitas Klien
Nama : Tn.“P“
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur :67 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Bumi nabung ilir

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : TN.“N“
Jenis kelamin : laki – laki
Umur : 45 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Bumi Nabung Ilir
Hubungan dengan klien : Anak klien

II. RIWAYAT KESEHATAN


A. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh buang air besar darah, lemas, dan wajah terlihat pucat.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien datang ke rumah sakit BAB darah sejak 3 hari yang lalu dengan frekuensi lebih
dari 5x perhari.Klien juga mengeluh lemas badan dan terlihat pucat, serta aktifitasnya
sebagian dibantu oleh keluarga. Sebelumnya klien dirawat di Puskesmas selama 2 hari
tetapi karena tidak ada perubahan klien dirujuk ke RS. Saat pengkajian di IGD vital
sign klien yaitu TD:100/60 mmHg, N:80x/mnt, RR:24x/mnt,S:37◦C. Klien
dipindahkan ka ruang perawatan interna. Saat pengkajian klien mengatakan BAB
hanya 2x dan sudah tidak merah lagi. Vital sign klien yaitu TD:100/60 mmHg,
N:84x/mnt, RR:24x/mnt, S:37◦C.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit serupa dan hanya
mengalami sakit ringan saja seperti panas, batuk, pilek.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

E. GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan : Tinggal serumah : ---
: Laki-laki : Pasien :
: Garis Pernikahan

: Garis keturunan

F. DATA PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Emosi klien saat dikaji stabil
b. Konsep Diri
1. Body image
Klien mengatakan tidak ada masalah tentang gambaran dirinya

2. Self ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja seperti biasanya.
3. Self ekstrem
Klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya ini akan membutuhkan
perawatan yang baik agar kondisinya cepat membaik.
4. Role
Klien mengatakan kondisi kesehatannya saat ini mennyebabkan perannya
sebagai suami dan ayah agak terganggu.
5. Identity
Klien menyadari dirinya adalah seorang laki-laki dengan peran sebagai suami
dan ayah (kepala keluarga).

G. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai sekolah menengah atas (SMA)
b. Sumber penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilannya didapat dari usaha wiraswasta yaitu
berdagang di pasar.
c. Pola komunikasi
Klien mengatakan pola komunikasinya dengan seluruh anggota keluarga di rumah
terjalin dengan baik dengan menggunakan bahasa sasak tetapi klien kedang
memakai bahasa Indonesia ketika menemani anak-anaknya belajar di rumah.
d. Peran sosial
Klien mengatakan hubungan dengan tetangga dan masyarakat disekitarnya terjalin
dengan baik. Klien selalu berusaha mengikuti kegiatan-kegiatan masyarakat.

H. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan sebelum sakit selalu ke masjid untuk menjalankan shalat 5 waktu
dan beribadah yang lainnya namun saat sakit ini lebih sering beribadah di rumah saja.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan umum : Sedang
B. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E:4, M:5, V:6
C. Vital sign
 Suhu : 37°C
 Nadi : 84x/m
 RR : 24x/m
 TD : 100/60 mmHg

D. Pemeriksaan Head to toe


1. Kepala
 Wajah : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tetapi klien tampak meringis dan
sesak.
 Rambut : rambut bersih, warna hitam, dan tidak tampak ketombe.
 Mata : simetris antara kanan dan kiri, bersih, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, serta penglihatan normal.
 Hidung : simetris, tidak ada sekret, penciuman normal, tetapi ada pernapasan
cuping hidung.
 Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan, serta pendengaran
baik.
 Mulut : simetris, mokusa bibir lembab.
 Leher : simetris, bersih, tidak ada benjolan.
2. Dada dan Thoraks
 Inspeksi : bentuk dada simetris, napas normal, dan tidak ada retraksi dinding
dada.
 Palpasi : tidak ada nyeri dada
 Perkusi : terdengar bunyi sinus, adanya bunyi lup dup, tidak ada ronchi maupun
wheezing.
 Auskultasi : irama jantung I & II vesikuler
3. Abdomen
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada asites maupun benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : pekak timpani

Timpani pekak

Auskultasi : bising usus normal 20x/menit


4. Ekstremitas
 Atas : simetris, kekuatan otot bagus, tidak ada kelumpuhan. Namun, klien
mengeluh lemah.
 Bawah : simetris, kekuatan otot bagus, tidak ada kelumpuhan. Namun, klien
mengeluh lemah.
5. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium tgl 03 JUNI 2021 :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 8,1 4,30-11,30
RBC 3,53 4,00-5,50
HGB 8,7 11,4-17,7
HCT 26,7 38,0-47,0
MCV 75,6 80,0-100,0
MCH 24,6 26,0-32,0
MCHC 32,6 32,0-36,0
PLT 431 150-450

Hitung Jenis Leukosit


LYM 19 0,0-4,0
MXD 11 0,0-22,0
NEUT 70 50,0-70,0

6. Terapi
 Infus RL 20 tetes permenit
 Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
 Injeksi Ranitidine 2x1 ampul
 Injeksi Omeprazole 1x1 vial
 Sulfas Ferosus 2x1 tablet

7. Data senjang
 Data Subyektif
- Klien mengatakan badannya lemas,
- Klien mengatakan BAB darah 2x.
 Data Obyektif
- Keadaan umum lemah,
- Klien tampak pucat,
- Konjungtiva klien tampak anemis,
- Klien tampak kelelahan,
- Pada hasil Laboratorium kadar Hb:8,7 gr/dl,
- TTV :Suhu : 37°C
Nadi : 84x/m
RR : 24x/m
TD : 100/60 mmHg

IV. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


1. DS : Klien mengatakan Penurunan kadar Penurunan
BAB darah 2x hemoglobin perfusi jaringan
DO :
 Konjungtiva klien
tampak anemis
 Klien tampak pucat
 Pada hasil
Laboratorium kadar
Hb:8,7 gr/dl.

2 Kelemahan Intoleransi
DS : Klien mengatakan aktifitas
badannya lemas.
DO :
 Keadaan umum klien
lemah,
 Klien tampak lemah
Penurunan aliran darah ke
dan aktifitasnya
jaringan
dibantu keluarga.

DS : Klien mengatakan
3. Gangguan
badannya lemah dan ingin
integritas kulit
tiduran saja.

DO :

 Keadaan umum klien


lamah
 Klien tampak tiduran
di bed dan jarang
beraktifitas mandiri

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional


. Keperawata Keperawatan
n
1. Dx. 1. Setelah dilakukan 1. Monitor 5. Untuk mengetahui
tindakan perawatan tanda-tanda derajat perfusi
selam 3x24 jam vital jaringan dan
diharapkan perfusi menentukan
jaringan menjadi efektif intervensi
dengan kriteria hasil: selanjutnya
 Klien tidak pucat lagi 6. Meningkatkan
 Konjungtiva klien 2. Tinggikan ekspansi paru dan
tidak anemis kepala tempat meningkatkan
 Kadar Hb dalam batas tidur klien kebutuhan oksigen
normal untuk kebutuhan
seluler

7. Vasokonstriksi
menurunkan
3. Ciptakan sirkulasi perifer dan
lingkungan menghindari panas
yang nyaman berlebihan
2. Dx. 2. penyebab
vasodilatasi
8. Stres
kardiopulmonal
dapat menyebabkan
kompensasi
4. Anjurkan
klien untuk 9. Membantu
menghentikan meningkatkan
aktifitas bila kadar haemoglobin
terjadi dalam darah klien
Setelah dilakukan kelemahan
tindakan perawatan 5. Kolaborasi
selama 3x24 jam pemberian
diharapkan aktifitas transfusi
klien dapat terpenuhi darah
yang ditandai dengan:
3. Dx. 3.  KU : baik 1. Untuk mengetahui
 Klien tampak 1.Kaji tingkat jenis aktifitas yang
lebih segar aktifitas klien dilakukan oleh klien
 Klien dapat
beraktifitas dengan 2.Dekatkan alat- 2. Untuk membantu
mandiri alat yang klien dalam
dibutuhkan memenuhi
klien kebutuhannya
3.Bantu klien
melakukan 3. Untuk meningkatkan
latihan aktif- sirkulasi jaringan
pasif
4.Bantu klien
memenuhi 4. Dengan bantuan
kebutuhan perawat dan
ADLnya keluarga klien dapat
memenuhi
5.Berikan kebutuhannya
Setelah dilakukan lingkungan 5. Meningkatkan
tindakan perawatan yang tenang istirahat untuk
selama3x24 menurunkan
jamdiharapkan tidak regangan jantung
terjadi gannguan dan paru
integritas kulit yang
ditandai dengan:
 Klien tampak lebih 1. Kondisi kulit dapat
segar dipengaruhi oleh
 Klien beraktifitas sirkulasi, nutrisi,
 Tidal terjadi luka 1. Kaji integritas imobilitas
dekubitus kulit, catat bila
turgor kulit 2. Area lembab,
buruk ataupun terkontaminasi
ada gangguan memberikan media
warna yang sangat baik
2. Anjurkan untuk pertumbuhan
klien untuk mikroorganisme
tetap patogenik
mengeringkan
kulit tubuhnya 3. Meningkatkan
sirkulasi ke semua
3. Ubah posisi area kulit,
tidur klien membatasi iskemia
secara jaringan/mempenga
periodik ruhi hipoksia seluler

4. Meningkatkan
aliran balik vena
4. Tinggikan dan menurunkan
ekstremitas statis
bawah bila vena/pembentukan
klien dalam udema
posisi duduk

LEMBAR KONSUL

Nama : Norma Kurnia

Npm :

Hari / Tanggal Masukan Paraf