DAFTAR TILIK

PEMBERIAN KONTRASEPSI PIL KOMBINASI

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas memberi salam kepada klien dan menyapa dengan
1
ramah dan hangat?
Apakah petugas melakukan konseling awal dan konseling metode
2
khusus?
Apakah petugas menunjukan cara mengeluarkan pil dari
3
kemasannya dan mengikuti panah yang menuju deretan berikut?
Apakah petugas memberikan instruksi meliputi pil diminum setiap
hari ( lebih baik pada waktu yang sama ), pil pertama dimilai pada

4 hari pertama sampai hari ke 7 siklus haid (sangat dianjurkan

penggunaan pada hari pertama haid), bila paket habis 28 tablet,
sebaiknya mulai minum pil dari paket yang baru?
Apakah petugas memberikan instruksi bila muntah dalam waktu 2
jam setelah menggunakan pil, (ambilah pil lain/menggunakan
metode kontrasepsi yang lain, bila terjadi muntah hebat/diare > 24
jam, bila keadaan memungkinkan pil dapat di teruskan, bila lupa
minum pil (hari 1-21), sebaiknya minum pil segera setelah ingat,
walau harus minum 2 pil pada hari yang sama (tidak perlu
5
menngunakan kontrasepsi yang lain.bila lupa 2 pil atau lebih (hari
1-21) sebaiknya minum 2 pil setiap hari sampai sesuwai skejul
yang ditetapkan .juga sebaiknya menggunakan metode kontrasepsi
yang lain /tidak melakukan hibungan seksual sampai
menghabiskan paket pil tersebut.dan bila tidak haid perlu segara
ke klinik untuk tes kehamilan?

Jumblah 5
Compliance Rate (CR) 100

Simpang Pematang, ...........................2016

Observer Tindakan

......................................................
NIP. ....................................................