Monitoring pelaksanaan dry socket Disahkan oleh

No. Kode : : Kepala Puskesmas

Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS dr.Dian Hayu Noormawati
Halaman :
WATUMALANG NIP.197807252008012018

Unit :Klinik Gigi dan Mulut

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Kunjungan I
1) Apaah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
2) Apakah petugas mempersiapkan APD?
3) Apakah petugas menganamnesa pasien?
4) Apakah petugas menyuruh pasien membuka mulut?
5) Apakah petugas memeriksa pasien?
6) Apakah petugas menentukan diagnosa?
7) Apakah petugas melakukan irigasi tulang alveolar yang
terbuka dengan larutan saline hangat?
8) Apakah petugas melakukan palpasi dengan hati-hati
menggunakan kapas untuk menentukan sensitivitas?
9) Apakah petugas melakukan anestesi lokal (bila pasien
merasa kesakitan pada waktu palpasi)?
10) Apakah petugas melakukan kuretase ringan bila diperlukan?
11) Apakah petugas memasukkan pembalut obat-obatan yang
dibungkus kassa kedalam alveolus?
12) Apakah petugas memberi resep analgetik?
13) Apakah petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol
setiap hari?
2. Kunjungan ke II dan seterusnya
1) Apakah petugas membuka pembalut?
2) Apakah petugas mengirigasi kembali dan memeriksa
keadaan alveolus?
3) Apakah petugas memasukkan pembalut obat yang
dibungkus kassa ke dalam alveolus?
4) Apakah bila terlihat pus atau nanah, petugas memberi resep
antibiotik.?
 5) Apakah petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol
setiap hari.?
3. Kunjungan ke III
1. Apakah petugas merujuk ke rumah sakit bila dalam 10 hari
tidak ada perbaikan?
Jumlah