KUESIONER FACT – G KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER

Nama perawat (teruji) :

Nama Pasien (probandus) :

NO PERTANYAAN Selalu Sering Cukup Jarang Tidak

Sering Pernah
Jika setiap Jika 5 – 6 Jika 3 – 4 Jika 1 – 2 Jika tidak
hari hari hari hari pernah
perasaan perasaan perasaan perasaan merasakan
itu muncul itu muncul itu muncul itu muncul perasaan
tersebut
sama sekali
ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
dan Mengenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan
interaksi
3 Mengidentifikasi
pasien dengan nama
dan tanggal lahir
KERJA
4 Apakah anda merasa
kekurangan energi
untuk beraktivitas
5 Apakah anda merasa
tidak nafsu makan
6 Apakah anda merasa
kondisi fisik anda saat
ini membuat anda
sulit bertemu
keluarga
7 Apakah anda
mengalami nyeri
8 Apakah anda
merasakan sesuatu
yang kurang nyaman
efek samping dari
terapi
9 Apakah anda merasa
fisik anda mengalami
penurunan kondisi
10 Apakah anda merasa
dipaksa untuk
menghabiskan waktu
ditempat tidur
11 Apakah anda merasa
dekat dengan teman
– teman anda
12 Apakah anda
mendapatkan
dukungan dari
keluarga anda
13 Apakah keluarga
anda menerima
penyakit yang anda
alami
14 Apakah anda nyaman
dalam berkomunikasi
dengan keluarga
tentang penyakit
anda
15 Apakah anda dekat
dengan pasangan
(orang yang berarti
dalam hidup anda)
16 Apakah anda merasa
puas dengan
kehidupan seksual
anda
17 Apakah anda merasa
sedih
18 Apakah anda merasa
puas dengan koping
anda terhadap
penyakit yang anda
derita
19 Apakah anda
kehilangan harapan
ketika melawan
penyakit anda
20 Apakah anda merasa
gugup
21 Apakah anda merasa
khawatir dengan
kematian
22 Apakah anda merasa
khawatir dengan
kondisi anda yang
berpotensi
memburuk
23 Apakah anda
sekarang
mengerjakan
pekerjaan anda dari
rumah
24 Apakah anda memiliki
kesibukan penuh
menyelesaikan
pekerjaan anda dari
 rumah
25 Apakah anda merasa
dapat menikmati
hidup
26 Apakah anda merasa
dapat menerima
penyakit anda
27 Apakah anda merasa
mampu beristirahat
atau tidur dengan
lelap
28 Apakah anda merasa
dapat menikmati
kesenangan hidup
29 Apakah anda mengisi
hidup dengan hal –
hal yang berkualitas
Terminasi
30 Berpamitan kepada
pasien dan
mengucapkan salam

Nilai

Total skor : 15

Ungaran, .....................2016

Observer

(...........................................)