Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Pasien

    Diunggah oleh

    Sekar Atmahayu
    8 tayangan3 halaman
    Formulir panduan PTM Puskesmas Mejayan ini berisi data pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik dan mental pasien. Data pasien mencakup nama, tanggal lahir, alamat, antropometri, tekanan darah, dan faktor risiko seperti merokok. Pemeriksaan kesehatan mencakup gula darah, kolesterol, penglihatan, pendengaran, dan skor kesehatan mental menggunakan Self Reporting Questionnaire. Formulir ini digunakan untuk menilai

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    blangko pasien

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir panduan PTM Puskesmas Mejayan ini berisi data pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik dan mental pasien. Data pasien mencakup nama, tanggal lahir, alamat, antropometri, tekanan darah, dan faktor risiko seperti merokok. Pemeriksaan kesehatan mencakup gula darah, kolesterol, penglihatan, pendengaran, dan skor kesehatan mental menggunakan Self Reporting Questionnaire. Formulir ini digunakan untuk menilai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan3 halaman

    Blangko Pasien

    Diunggah oleh

    Sekar Atmahayu
    Formulir panduan PTM Puskesmas Mejayan ini berisi data pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik dan mental pasien. Data pasien mencakup nama, tanggal lahir, alamat, antropometri, tekanan darah, dan faktor risiko seperti merokok. Pemeriksaan kesehatan mencakup gula darah, kolesterol, penglihatan, pendengaran, dan skor kesehatan mental menggunakan Self Reporting Questionnaire. Formulir ini digunakan untuk menilai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    FORM PANDU PTM PUSKESMAS MEJAYAN

    NAMA :

    TANGGAL LAHIR :

    ALAMAT :

    BERAT BADAN/TINGGI BADAN KG/ CM


    LINGKAR PERUT CM
    INDEKS MASSA TUBUH (IMT) KG/M2
    TEKANAN DARAH
    PEMERIKSAAN GULA DARAH
    PEMERIKSAAN KOLESTEROL
    SKOR CARTA WHO
    PEMERIKSAAN KETAJAMAN PENGLIHATAN
    PEMERIKSAAN KETAJAMAN PENDENGARAN
    PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM
    ASETAT (IVA)
    SADANIS
    SKOR SELF REPORTING QUESTIONNAIRE
    (SRQ)
    FAKTOR RISIKO MEROKOK
    KONSULTASI GIZI
    NO PERTANYAAN Y T
    1 Apakah anda sering merasa sakit kepala ?
    2 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?
    3 Apakah tidur anda tidak nyenyak ?
    4 Apakah anda mudah merasa takut ?
    5 Apakah anda merasa cemas, tegang, atau khawatir ?
    6 Apakah tangan anda gemetar ?
    7 Apakah anda mengalami gangguan pencernaan ?
    8 Apakah anda merasa sulit berpikir jernih ?
    9 Apakah anda merasa tidak bahagia ?
    10 Apakah anda lebih sering menangis ?
    11
    Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari ?
    12
    Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?
    13 Apakah aktivitas / tugas sehari-hari anda terbengkalai ?
    14
    Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?
    15 Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
    16 Apakah anda merasa tidak berharga ?
    17
    Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda
    18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
    19 Apakah anda merasa tidak enak di perut ?
    20 Apakah anda mudah lelah ?
    21 Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah
    anda menggunakan narkoba ?
    22 Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda
    dengan cara tertentu ?
    23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam
    pikiran anda ?
    24 Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau
    yang orang lain tidak dapat mendengar ?
    Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
    2 bencana / musibah atau adakah saat-saat anda seolah mengalami
    5 kembali kejadian bencana itu ?
    26 apakah anda menghindari kegiatan , tempat, orang atau pikiran yang
    mengingatkan anda akan bencara tersebut ?
    27 Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda
    lakukan berkurang ?
    Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
    28 mengingatkan anda akan bencana atau jika anda berpikir tentang
    bencana itu ?
    29 Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan
    anda ?
    Note : * lingkari nilai yang sesuai
    Skor Fagerstrom
    0-3 : ketergantungan rendah
    4-6 : ketergantungan sedang
    7-10 : ketergantungan tinggi

    Anda mungkin juga menyukai