DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Kuesioner Dukungan Keluarga

Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian:

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memebri tanda (√) pada jawaban
yang sesuai dengan yang anda alami dan rasakan sejak mempunyai
anggota keluarga dengan halusinasi dan mengikuti program pengobatan
dan perawatannya.

NO Pernyataan Dukungan Keluarga Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1 Menerima segala kondisi yang
dihadapi pasien
2 Menjelaskan dan melatih cara
menjaga kebersihan diri kepada
pasien
3 Ikut merasakan kesulitan seperti
kondisi yang pasien rasakan
4 Menceritkan hasil perkembangan
perawatan dan pengobatan
kepada pasien
5 Bertekad untuk mendampingi
pasien sampai keadaannya lebih
baik
6 Menjelaskan bagaimana belajar
mengatasi masalah kepada pasien
7 Merasakan masalah yang
dihadapi oleh pasien adalah

41

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 masalah yang harus dihadapi
bersama
8 Memberikan penjelasan kepada
pasien mengenai pentingnya
minum obat
9 Membantu pasien dengan tulus
dan ikhlas
10 Mendampingi pasien ketika
dilakukan pemeriksaan dan
perawatan oleh petugas kesehatan
11 Menjaga perasaan pasien ketika
keinginan pasien sulit diikuti
12 Menjelaskan kepada pasien
bagaimana minum obat yang
benar
13 Merasa turut bertanggung jawab
atas perawatan pasien, karena
pasien adalah baagian dari angota
keluarganya
14 Mengikutsertakan pasien dalam
memutuskan atas kesadaran
dirinya untuk patuh berobat
15 Membantu pasien untuk mandi
dan makan supaya mandiri
16 Memberikan kepercayaan pada
pasien untuk beraktivitas di luar
rumah dengan tetap dalam
bimbingan
17 Melatih pasien melakukan
aktivitas sesuai kemampuan atau

42

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 hobynya, seperti olah raga yang
disukai pasien
18 Memberikan pujian ketika pasien
mampu melakukan hal positif,
seperti meminum obat tepat
waktu
19 Membantu pasien untuk minum
obat dan mengawasi obat benar-
benar diminum
20 Memberikan pujian atas hasil
kerja yang positif yang telah
dilakukan pasien
21 Membimbing dan melatih pasien
kegiatan rutin di rumah supaya
terbiasa
22 Memberikan kepercayaan bahwa
pasien bisa melakukan pekerjaan
sehari-hari dirumah, seperti
menyapu
23 Membimbing pasien untuk segera
berobat jalan jika menunjukan
tanda dan gejala kekambuhan
24 Mengakui perbuatan atau hasil
kerja yang telah dilakukan oleh
pasien

43

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 2. Kuesioner WHOQOL -BREF
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan halhal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan
perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan
anda pada empat minggu terakhir.

Sangat Buruk Biasa-biasa Baik Sangat

buruk saja baik
1 Bagaimana 1 2 3 4 5
menurut anda
kualitas hidup
anda?

Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaskan Sanagt

memuaskan memuaskan biasa memuaskan
saja
2 Seberapa 1 2 3 4 5
puas anda
terhadpa
kesehatan
anda?

44

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.

Tdk Sedikit Dlm Sangat Dlm

sama jumlah sedang jumlah
sekali sedang berlebihan
3 Seberapa jauh rasa 5 4 3 2 1
fisik anda mencegah
anda dalam
beraktifitas sesuai
kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan terapi
medis untuk dpt
berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari
anda?
5 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup
anda?
6 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum, 1 2 3 4 5
seberapa aman anda
rasakan dlm
kehidupan anda
sehari-hari?

45

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
9 Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan dimana
anda tinggal
(berkaitan dgn sarana
dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut di
dalam 4 minggu terakhir?

Tdk Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya

sama dialami
sekali
10 Apakah anda 1 2 3 4 5
memiliki vitalitas yg
cukup untuk
beraktivitas sehari-
hari?
11 Apakah anda dapat 1 2 3 4 5
menerima
penampilan tubuh
anda?
12 Apakah anda 1 2 3 4 5
memiliki cukup uang
utk memenuhi
kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
ketersediaan
informasi bagi
kehidupan ana dari
hari ke hari?

46

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
14 Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
memiliki kesempatan
untuk bersengan-
senang/rekreasi?

Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

buruk biasa baik
saja
15 Seberapa baik 1 2 3 4 5
kemampuan anda dalam
bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaska Sangat

memuaskan memuaskan biasa n memuaska
saja n
16 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dg tidur anda?
17 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dg kemampuan
anda untuk
menampilakn
aktivitas kehidupan
sehari-hari?
18 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
kemampuan anda
untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda terhadap diri

47

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 anda?
20 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
hubungan
personal/sosial anda?
21 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
kehidupan seksual
anda?
22 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
dukungan yg anda
peroleh dr teman
anda?
23 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan kondisi
tempat anda tinggal
saat ini?
24 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan akses
anda pd layanan
kesehatan?
25 Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
transportasi yg hrs
anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

48

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa 5 4 3 2 1
seringanda
memiliki perasaan
negatif seperti
‘feeeling
blue’(kesepian),
putus asa, cemas
dan depresi?

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Equations for computing domain scores Ra Transformed

w scores*
sco 4-20 0-100
re
27 Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10+Q15+Q16+Q17+Q18 a. b: c:
+ + + + + + =
28 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7+ Q11 + Q19 + (6-Q26) a.= b: c:
+ + + + +
29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22 a.= b: c:
+ +
30 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13+ Q14+ Q23+ Q24+ Q25 a.= b: c:
+ + + + + + +

49

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 3. Informed Consent

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesediaan saya menjadi
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh
Zulvania Dinda (030.15.202) dengan judul :

“ Hubungan Antara Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup

Pasien Pasca Terapi Skizofrenia”.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif

terhadap saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dan
berperan serta dalam penelitian dengan mengisi kuesioner yang
dibutuhkan oleh peneliti dengan sukarela tanpa ada paksaan pihak
manapun.
Jakarta,...............2018
Responden,

(.............................................)

50

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 4. Surat persetujuan kaji etik riset

51

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 5. Surat permohonan penelitian

52

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 Lampiran 6. Data entry/spreadsheet penelitian

Nama Janis Usia Dukungan Kualitas hidup

kelamin (tahun) keluarga Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
Tn P 35 45 50 50 31 56
Js P 48 68 26 56 50 56
Br P 56 34 44 50 69 50
Rg L 45 54 50 63 56 56
And P 30 55 63 69 50 50
Nyr P 34 60 63 69 44 63
Aj L 31 49 63 63 69 38
Ar P 23 66 75 63 75 75
Vr P 34 49 81 63 75 69
Sr P 41 53 69 56 50 69
Irnd L 21 56 81 81 81 81
Bd L 38 48 94 81 56 100
Djk L 40 56 63 56 50 50
Hr L 30 55 56 56 56 56
Rz L 32 58 69 63 69 63
Nk P 35 64 63 56 69 63
Sr P 30 68 50 63 44 88
Kk L 29 68 81 69 56 81
Ftr P 32 60 56 44 56 56
Ayn P 21 49 63 44 25 50
Hd L 35 70 63 31 56 81
Ryt L 45 70 56 63 69 75
Nng L 50 57 50 63 25 56
Awn P 38 57 38 38 25 50
Rhdn L 40 54 44 19 50 56
E L 50 54 75 69 44 63
Rhm P 34 68 50 31 44 88
Dnr L 30 68 69 50 69 75
Adr L 30 49 75 63 69 81
Zys L 21 49 69 56 50 63
Krt P 35 53 69 69 50 56
Lnd P 50 60 63 81 75 56
Cnt P 25 60 63 69 50 63
Ed L 30 53 69 75 56 88
Rd P 30 60 69 88 69 69
Amd L 30 60 38 25 75 31
Wsth P 32 57 63 56 56 69
Dfr L 30 70 81 69 75 81
Erz P p22 45 69 56 69 75
Sfr P 21 72 75 81 75 63
Na P 31 49 63 56 69 69
Rn L 28 62 75 56 50 69
Frz P 33 68 63 69 69 75
Ptk L 36 60 56 63 69 50

53

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Hrd L 34 45 44 56 56 63
Spt P 38 71 50 56 50 38
Rsd l 35 55 63 81 44 75
Rbt L 35 69 63 81 69 69
Yn L 25 42 63 56 75 69
Adr L 34 60 75 63 75 81
Rmt L 28 60 81 69 50 100
Abd L 29 61 69 69 81 50
Ags P 24 62 81 69 56 56
Ars L 30 66 94 69 50 63
Ngr P 22 58 63 69 56 63
Syr L 20 60 56 50 69 88
Tmn P 54 31 69 56 69 81
Th L 30 56 63 50 44 56
Yd L 27 66 50 69 56 50
Hr L 38 50 81 56 56 81
Ag L 26 54 56 56 25 75
Ad L 30 38 63 50 56 56
Az L 24 38 63 63 69 50
Stj L 45 72 63 69 25 56
Fd L 30 42 56 69 25 63
Gt L 25 48 50 69 50 88
Hr P 28 56 69 69 44 75
Ah L 54 59 63 63 44 81
Atn L 28 49 63 56 69 63
Dd L 37 53 69 81 69 56
Rb L 20 56 69 81 50 56
By L 45 48 75 56 50 63
Krn L 28 53 69 56 75 88
Tf L 30 55 50 63 50 69
Srs L 30 72 75 56 56 31
Av L 27 39 44 63 69 69
Id L 28 59 38 69 75 69
Hd L 38 66 44 44 56 81
Ss P 33 48 56 44 44 100
Dn P 29 64 63 31 69 50
Vc P 22 58 69 63 75 69
Wdt P 36 57 63 63 56 56
Ws L 31 53 63 69 44 56
Krd L 43 64 81 19 25 88
Ns P 34 66 56 69 56 81
Da P 24 69 69 31 69 56
Ds P 30 69 75 50 25 50
Dn L 32 55 56 63 25 81
Ds P 27 57 63 56 50 75
Bg L 25 50 38 69 44 56
Pd L 37 72 44 81 44 50

54

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Im L 22 47 50 69 69 56
Aj P 30 49 50 75 69 63
Hm L 32 56 56 88 50 88
Ww L 36 45 44 25 50 75
Tr P 30 54 50 56 75 50
Ay P 38 64 63 69 50 56
Ri P 31 72 63 44 56 50
Ny P 29 72 63 56 69 63
Vn P 40 62 75 56 75 38
Nn p 34 62 81 63 56 75

55

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 7. Output SPSS

56

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 57

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 58

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 8. Dokumentasi penelitian

59

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 60

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 9. Pernyataan Persetujuan Publikasi Karya Ilmiah

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK

KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Trisakti, saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : Zulvania Dinda

NIM : 030.15.202

Program Studi : Pendidikan Kedokteran

Fakultas : Kedokteran

Jenis Karya : Skripsi

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Trisakti Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-Free
Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

“Hubungan Antara Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup pada Pasien Pasca
Terapi Skizofrenia”

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini Universitas Trisakti berhak menyimpan, mengalih media/format-kan, mengelola
dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya
selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak
Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Jakarta

Pada tanggal: 13 Januari 2019
Yang menyatakan

( Zulvania Dinda )

61

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
Lampiran 10 . Surat Pernyataan Kontribusi Kepengarangan

62

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda
 63

Hubungan antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pada pasien pasca terapi skizofrenia
Zulvania Dinda