A.

Kuesioner Stress Scale dan Tingkat Stres pada Keluarga pasien ICU

Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Diagnosa Penyakit :
4. Pekerjaan : Karyawan
Ibu RumahTangga
Petani
Lain-lain

5. Pendidikan : Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMA
Tidak sekolah

6. Status Keluarga : Ayah

Ibu
Anak (kandung/angkat)
Paman/bibi

7. Factor penyebab : Penyakit

Status ekonomi
Lamanya hari rawat
Dengan biaya perawatan
Pelayanan di rumahsakit
 Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertanyaan ini dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab
pertanyaan.
2. Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai
dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup
sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pertanyaan yaitu:
0 : tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang.
2 : sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau
sering.
3 :sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali / selalu.

3. Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara

member tanda ceklis (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai
dengan pengalaman Bapak/ibu/saudara.
4. Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima
kasih.

Kuesionar stress scales

Tidak Kadang Sering Selalu

N PERTANYAAN pernah kadang (2) (3)
O.
(0) (1)
1. Keluarga susah beradaptasi dengan
lingkungan rumah sakit
2. Keluarga menemukan dirinya berada
dalam situasi yang sangat cemas dan
keluarga merasa sangat lega jika semua
ini berakhir.
3. Keluarga merasa sedih dan tertekan
karna anggota keluarganya di rawat di
rumah sakit.
4. Keluarga merasa takut tanpa alasan
yang jelas.
5. Keluarga merasa hampir panic.
6. Keluarga merasa sulit untuk tenang
setelah sesuatu membuat kesal.
7. Keluarga sulit bersabar dalam
menghadapi gangguan terhadap hal
yang sedang keluarga lakukan.
8. Keluarga merasa gelisah.
9. Keluarga merasa sangat ketakutan.
10 Keluarga menemukan dirinya mudah
. gelisah.
11 Keluarga cenderung bereaksi
. berlebihan terhadap suatu situasi.
12 Keluarga merasa sulit untuk bersantai.
13 Keluarga merasa lelah dengan situasi
. yang membuatnya merasa cemas.
14 Keluarga merasa putus asa dan sedih.
.

Tingkat Kecemasan Depresi Stress

Normal 0–7 0–9 0 -14

Ringan 8–9 10 – 13 15 – 18

Sedang 10 – 14 14 – 20 19 – 25
 Parah 15 – 19 21 – 27 26 – 33

Sangatparah > 20 > 28 > 34

(Lovibond & Lovibond, 2003)

B. Faktor penyebab stress keluarga pasien rawat inap

N Aspek pertanyaan YA TIDAK

o
1. Karakteristik Individu
a. Keluarga merasa mudah jenuh atau bosan
b. Keluarga mudah lupa
c. Keluarga merasa minder dan malu
d. Keluarga merasa tertekan
e. Selera makan berkurang
f. Keuangan menjadi beban juga keluarga
2. Dukungan Keluarga
a. Keluarga merasakan sulit untuk mengatur waktu
b. Keluarga merasa gelisah dan berdampak pada kegiatan
sehari-hari
c. Keluarga sulit mengontrol emosi bila sesuatu hal terjadi
pada keluarganya yang di rawat inap
d. Keluarga pasrah dengan kondisi pasien
e. Keluarga takut akan kematian anggota keluarganya yang
di rawat di ICU
f. Keluarga merasa cemas, khawatir dalam menghadapi
masalah sehari-hari (khususnya dalam mengambil
keputusan)
Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.