DATA DEMOGRAFI

Jawabalah daftar pertanyaan berikut ini dengan menuliskan tanda checklist ( ) pada kotak dan
mengisi pada isian titik-titik yang telah tersedia.
1. Inisial Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :

Laki – laki Perempuan

4. Pendidikan Terakhir
Tidak Tamat SD / Sederajat Tamat SMA / Sederajat

Tamat SD / Sederajat Tamat Sarjana / diploma

Tamat SMP / Sederajat

5. Pekerjaan
PNS Pensiun
Pegawai Swasta Tidak Bekerja

Wiraswasta Lainnya (tuliskan)

Bagian B :
B.1 Gambaran Faktor Resiko Hipertensi
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang telah disediakan dan pilihan jawaban sesuai dengan
pilihan responden.
1. Riwayat Keluarga, Kebiasaan Mengonsumsi Makanan Asin, Kebiasaan Makanan
Lemak Jenuh, Kebiasaan Merokok, Kebiasaan Olahraga
Alternatif Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
Bagian 1 1 0
1 Keluarga saya (Ayah, Ibu, atau anak) mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi yaitu tekanan darah 140/90 mmHg
atau lebih ……
2 Saya suka makan makanan asin dan memakannya 3 kali
dalam seminggu atau lebih
3 Saya suka makan makanan berlemak seperti gorengan,
jeroan, daging kambing, telur ayam, daging sapi dan
memakannya 3 kali dalam seminggu atau lebih
4 Saya saat ini adalah perokok
5 Saya mempunyai kebiasaan merokok lebih dari 2
bungkus setiap hari
6 Anggota keluarga saya ada yang merokok
7 Saya seing terpapar asap rokok
Bagian 2 0 1
8 saya terbiasa berolahraga secara rutin 2-3 kali setiap
minggu
9 Saya terbiasa menggunakan waktu selama 30-45 menit
setiap kali berolahraga
Bagian B.1 Faktor Resiko Hipertensi : Stress
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda check list (v)
Hampir Kadang- Cukup Sangat
Tidak
No Pertanyaan tidak kadang sering sering
pernah
pernah
Bagian 1 0 1 2 3 4
1 Saya merasa kecewa karena
mengalami hal yang tidak
sesuai dengan harapan
2 Saya merasa kesulitan
mengontrol emosi jika terjadi
masalah
3 Saya merasa tidak mampu
mengatasi hal penting dalam
hidup saya