Kuesioner

LEMBAR PENGISIAN KUESIONER

Petujuk pengisian :
Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang menurut bapak dan ibu dianggap benar.

A. Data Demografi
Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
1. Inisial :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan : SD SMA

SMP Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : Bekerja

Tidak Bekerja

B. Lama Menjalani Hemodialisa

Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
1. Berapa lama anda telah menjalani hemodialisa?.........Bulan
 C. Proses Depresi

No Pernyataan Point Ceklis

Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
(0) (1) (2) (3)
1 Saya begitu sedih
sehingga saya merasa
tidak tahan lagi

2 Saya merasa bahwa

tidak ada harapan di
masa depan dan segala
sesuatunya tidak dapat
diperbaiki

3 Saya merasa sebagai

seorang pribadi yang
gagal total

4 Saya merasa tidak puas

atau bosan terhadap apa
saja

D. Kuesioner Faktor Fisik

Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
No Pernyataan Point Ceklis
Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
(0) (1) (2) (3)
1 Saya merasa tidak cepat
letih, dalam melakukan
aktivitas.
 2 Saya merasa kesulitan
untuk tidur dikarenakan
sakit ginjal yang saya
alami.

3 Saya merasa mengalami

gangguan ereksi atau
menstruasi.
4 Semenjak saya
menderita sakit ginjal
saya merasa mengalami
masalah dalam aktifitas
fisik.

E. Faktor Kedekatan Pasangan

Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
No Pernyataan Point Ceklis
Tidak Jarang Sering Selalu
perna
h (1) (2) (3)
(0)
1 Pasangan saya
menenangkan saya
ketika saya sedang
mengalami banyak
persoalan.
2 Pasangan saya
mendampingi saya
dalam pengobatan fisik
maupun pemeriksaan
fisik
3 Pasangan saya
menerima kondisi saya
apa adanya, khususnya
setelah mengalami
penyakit ginjal.
 4 Saya dan pasangan saya
selalu berkompromi
terhadap suatu hal.
Khususnya dalam hal
hubungan suami istri,
dikarenakan
keterbatasan saya dalam
beraktivitas

F. Faktor Gaya Hidup

Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
No Pernyataan Point Ceklis
Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
(0) (1) (2) (3)
1 Saya merasa masih
dapat melakukan
rutinitas aktivitas
olahraga yang tidak
membutuhkan tenaga
yang besar seperti jalan
santai, gerak badan
ringan.
2 Saya berusaha menjaga
asupan makanan &
cairan sesuai anjuran
kesehatan.
3 Selama sakit dan
dilakukan tindakan cuci
darah, saya menjadi
malas bekerja karena
cepat lelah.
4 Saya tidak memiliki
ketersediaan waktu
untuk pasangan,
khususnya dalam
berhubungan suami
istri.

G. Faktor Harga Diri

Berilah tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan
kondisi dan situasi yang anda alami.
No Pernyataan/pertanyaan Point Ceklis
Tidak Jarang Sering Selalu
perna
h (1) (2) (3)
(0)
1 Saya merasa tetap
dihargai oleh pasangan
dan keluarga walaupun
sakit.
2 Saya merasa tetap
dihormati dalam
keluarga.

3 Saya merasakan banyak

kekurangan pada diri
saya semenjak sakit.

H. Disfungsi Seksual
No Pernyataan/pertanyaan Point Ceklis
Tidak Sedikit Sulit Sangat Sulit
sulit Sulit
(0) (1) (2) (3)
1 Ketika bersenggama /
berhubungan suami-istri
seberapa sulitkah
mempertahankan ereksi
sampai ejakulasi ?

No Pernyataan/pertanyaan Point Ceklis

Selalu Kadang sesekali Tidak pernah
-kadang
(0) (1) (2) (3)
1 Ketika anda bersenggama
/ berhubungan suami-
istri, seberapa sering
anda merasa puas ?
Scoring:
Beck Depression Scale:
1-10 : Naik turunnya perasaan ini tergolong normal
11-16 : Gangguan mood ringan atau perasaan murung ringan
17-20 : Batas depresi
21-30 : Depresi rendah
31-40 : Depresi sedang
Lebih dari 40 : Depresi ekstrem