KUISIONER SKALA PENGUKURAN KECEMASAN DENGAN STATE

ANXIETY INVENTORY (S-AI) FORMY

__________________________________________________________________

Nama : ____________ Usia : ______________ Jenis Kelamin : L/P

Petunjuk Pengisian :

Bcalah masing-masing kalimat di bawah ini dan berikan tanda ceklis (√) pada respon
yang tepat yang menunjukan apa yang anda rasakan sekarang pada saat ini. Tidak ada
jawaban yang benar atau salah. Jangan berpikir terlalu lama dalam menjawab setiap
pernyataan tapi berikan jawaban yang paling menggambarkan perasan anda saat ini.

Tidak sama
No Pernyataan Agak Cukup Sangat
sekali
1 Saya merasa tenang
2 Saya merasa Aman
3 Saya tegang
4 Saya merasa tertekan
5 Saya merasa tentram
6 Saya merasa kesal/marah
Saya kemungkinan khawatir dengan
7
kemungkinan ketidak beruntungan
8 Saya merasa lega
9 Saya merasa takut
10 Saya merasa nyaman
11 Saya merasakan kepercayaan diri
12 Saya merasa gugup
13 Saya merasa gelisah
14 Saya merasa bimbang
15 Saya merasa santai
16 Saya merasakan kepuasan
17 Saya khawatir
18 Saya merasa bingung
19 Saya merasa mantap/yakin
20 Saya merasa senang

Total Score : Diisi oleh peneliti

 Kuisioner Tingkat Pengetahuan Prabedah

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan teliti
2. Beri tanda check (√) pada kotak pertanyaan sesuai dengan yang
anda rasakan dalam menghadapi tindakan operasi

1. Untuk apa anda dilakukan operasi saat ini ?

Memotong usus terinfeksi
Mengeluarkan bayi
Mengangkat organ payudara yang rusak

2. Pemeriksaan penunjang apakah yang dilakukan sebelum anda dioperasi

Foto Rongent
Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan USG

3. Mengapa anda diharuskan berpuasa sebelum operasi ?

Supaya operasinya cepat selesai
Supaya biaya operasi menjadi murah
Supaya tidak munyah sehingga operasi berjalan lancar

4. Apakah jenis pembiusan yang akan anda terima selama operasi ?

Bius Total (Tidak sadar)
Bius di punggung (sadar)
Tidak tahu

5. Siapa saja petugas yang akan melakukan operasi pada anda ?

Dokter dan perawat
Dokter bedah, Dokter bius, dan perawat
Tidak tahu

6. Setelah operasi selesai dan anda belum siuman, maka anda akan dirawat
diaman ?
Di ruang ICU
Langsung dibawa ke ruangan perawatan semula
Dirawat di ruang pemulihan sampai siuman (Bangun)
7. Kapan anda diperbolehkan minum setelah operasi ?
Segera setelah operasi, boleh minum air hangat sedikit-sedikit
Setelah bisa buang angin (Kentut)
Setelah tiga hari

8. Kapan anda diperbolehkan makan setelah operasi ?

Setelah 2 hari
Setelah bisa buang angin (Kentut)
Setelah merasa lapar

9. Pergerakan/ posisi apa yang diperbolehkan makan setelah operasi ?

Duduk, mengangkat keapala, beladiri dan berjalan
Miring kanan, miring kiri dan menekuk kaki
Tidak boleh bergerak sama sekali selama dua hari

10. Resiko apa yang anda ketahui setelah operasi ?

Tidak boleh mengangkat benda berat
Tidak boleh makan selama 3-5 hari
Harus menggunakan korset jika berjalan.