A.

Karakteristik Responden

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi kolom yang tersedia dengan

memberi tanda (V) pada kolom yang anda pilih.

1. Jenis kelamin
1. Laki-laki

2. Perempuan

2. Usia 2. 21-40
1. 15-20

3. 41-65

3. Pendidikan 3.Akademi/
1. SMP perguruan
tinggi
2. SMA Lain-lain…….

4. Pengalaman operasi sebelumnya 1. ya

2. Tidak

5. Dukungan 1. ya

2.tidak
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Pasien

Gejala Kecemasan Nilai Angka (Score)

Perasaan Cemas: 0 1 2 3 4
▪ Cemas
▪ Firasat buruk
▪ Takut akan pikiran sendiri
▪ Mudah tersinggung
Ketegangan:
▪ Merasa tegang
▪ Lesu
▪ Tidak bias istirahat tenang
▪ Mudah terkejut
▪ Mudah menangis
▪ Gemetar
▪ Gelisah
Ketakutan:
▪ takut nyeri setelah pembedahan
▪ takut terjadi perubahan fisik,
▪ takut atau ngeri menghadapi
ruang operasi
▪ takut melihat peralatan
pembedahan dan petugas
▪ takut operasi gagal
▪ takut meninggal saat dibius atau
tidak sadar lagi.
Gangguan tidur:
▪ Susah tidur
▪ Terbangun pada malam hari
▪ Tidur tidak nyenyak
▪ Bangun dengan lesu
▪ Banyak mimpi-mimpi
▪ Mimpi buruk
▪ Mimpi menakutkan
Gangguan kecerdasan:
▪ Sulit konsentrasi
▪ Daya ingat menurun
▪ daya ingat buruk
Perasaan depresi (murung):
▪ hilangnya minat
▪ berkurangnya kesenangan pada
hobi
▪ sedih
 ▪ bangun dini hari
▪ perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
Gejala somatik/fisik(otot):
▪ sakit dan nyeri di otot-otot

▪ kaku
▪ kedutan otot
▪ gigi gemerutuk
▪ suara tidak stabil
Gejala somatik/fisik(sensorik):
▪ telinga berdenging
▪ penglihatan kabur
▪ muka merah atau pucat
▪ Pmerasa lemas
▪ Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala kardiovaskuler:
▪ denyut jantung cepat
▪ berdebar-debar
▪ nyeri di dada
▪ denyut nadi mengeras
▪ rasa lesu/lemas seperti mau
pingsan
▪ detak jantung
menghilang(berhenti
sekejap)
Gejala respiratori(pernafasan):
▪ rasa tertekan atau sempit di dada
▪ rasa tercekik
▪ sering menarik nafas
▪ nafas pendek/sesak
Gejala gastro intestinal(pencernaan):
▪ sulit menelan
▪ perut melilit
▪ gangguan pencernaan
▪ nyeri sebelum dan sesudah mkn
▪ perasaan terbakar di perut
▪ rasa penuh atau kembung
▪ mual
▪ muntah
▪ Buang air besar lembek
▪ Sukar buang air besar(konstipasi)
▪ Kehilangan berat badan
Gejala Urogenital (perkemihan dan
genital):
▪ Sering BAK
▪ Tidak dapt menahan air seni
▪ Tidak datang bulan(haid)
▪ Darah haid berlebihan
▪ Darah haid amat sedikit
▪ Masa haid berkepanjangan
▪ Masa haid amat pendek
▪ Haid beberapa kali dalam sebulan
▪ Menjadi dingin

▪ Ejakulasi dini
▪ Ereksi melemah
▪ Ereksi hilang
▪ Impotensi
Gejala outonom:
▪ Mulut kering
▪ Muka merah
▪ Mudah berkeringat
▪ Kepala pusing
▪ Kepala terasa berat
▪ Kepala terasa sakit
▪ Bulu-bul berdiri
Tingkah laku (sempit) pada wawancara:
▪ Gelisah
▪ Tidak tenang
▪ Jari gemetar
▪ Kerut kening
▪ Muka tegang
▪ Otot tegang/mengeras
▪ Nafas pendek an cepat
▪ Muka merah
C. Kuesioner Tingkat Pengetahuan

1. Apakah dokter atau perawat sudah menjelaskan mengenai operasi yang akan

dijalankan?

a. Ia

b. Tidak

2. Menurut ibu, tergolong jenis operasi apa yang akan dijalani nanti.....??

a. Operasi besar

b. Operasi kecil

c. Tidak tahu

3. Salah satu persiapan sebelum menjalankan opearsi adalah puasa. Menurut

anda, minimal berapa lama pasien diharuskan berpuasa sebelum menjalankan

operasi ??

a. 6-8 jam

b. 8-10 jam

c. Tidak tahu

4. Menurut anda, anastesi (biusan) apa yang akan diberikan kepada anda sesaat

sebelum operasi dilakukan

a. Bius total

b. Bius lokal

c. Bius regional

d. Tidak tahu
5. Menurut anda efek yang timbul dari anastesi (biusan) diberikan sesaat setelah

operasi berlangsung??

a. Sulit bernafas

b. Perdarahan

c. infeksi

d. Tidak tahu

6. Apakah anda mengetahui komplikasi (kemungkinan buruk) yang terjadi dari

tindakan opeasi yang akan di jalankan??

a. Tahu

b. Tidak tahu

7. Menurut anda, kapan pasien yang sudah menjalankan operasi diperbolehkan

makan/minum?

a Sesaat setelah sadar

b Sesaat setelah platus (kentut)

c Tidak tahu

8. Menurut anda, apakah mobilisasi setelah operasi dapat mempercepat

penyembuhan luka operasi?

a. Iya

b. Tidak

c. Tidak Tahu