TAGIHAN SWAB ANTIGEN PERIODE Oktober 2021 Deskripsi Qty. | Satuan | HargaSatuan| TOTAL HARGA [Swab Antigen a Pes__| Rp 250.000 | Rp. 1.000.000 TOTAL Rp 3.000.000 MengetahuiLAPORAN PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN. ‘Minggu, 10 Oktaber 2021 TOTAL NPE. ip 250.000, NPE. 750.000 Noon frosison ‘ wan GYANPOTRA, < NPE Rp. 750.000, r faces NPE ip, 250,000 Tour P.1000,000" Mengetahu, de Marron Mac‘$SiloamClinic LETTER OF STATEMENT ‘Yang bertnda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: ‘The undersigned below explains th: 1. Nama / Name : HAIKUN SYAHPUTRA 2. NIK / Identification Number 6210050303000002 3. Tempa, tg ahit/ Place, Date of Birth : Tumbang Rahuyan, 03-03-2000 4, Jens Kelamin Ser Lak-Laki 5, Alamat Address Karya Bhakti Kee, Rungan Kab, Gunung Mas (Gelanjutnyadisebut“Pasien”) (ere in afer referred to as "Paten) Pasien telah menalani pemeriksaan yang dlakukan oleh tm Siloam IHC Dssp Kalteng melipat Patient underwent the following examinations) a Siloam INC DsspKateng covered “Tanggal Pemeriicann Tsll Pemeriiawa Date of Examination Result tona2021 -RF-Antigen Swab SARS-COV-2 (Neat Demikian Surat Keerangan ni dibuat untuk dpergunakan sebagnimena mestinye This Statement Leter is a verification of examination and results. “Tumbang Kaji, 10 Oktober 2021, THCBUCK$SiloamCiinic SURAT KETERANGAN LETTER OF STATEMENT ‘Yang bertnda tangan di bawab ini menerangkan bahwa: The undersigned below explains that: 1, Nama/ Name ‘TOBISON 2. NIK /Idemifcation Number €210050904990001 3. Tempat, igh lair Place, Date of Birth : Tumlang Mala, 09-04-1999 4 Jenis Kelamin / Sex Laki-Laki 5. Alamat/ Address + Tumbang Malahoi Kec, Rungan Kab. Gunung Mas (selanjutnyadisebut “Pasien") (herein after referred o as "Paient’) Pasien lah menjlani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Siloam IHC Dssp Kalteng meliput Patient underwent the following examination(s) at Siloam IHC DsspKalteng covered "Tanggal Pemeriiswan Tenis Pemeriisaan Tas Pemeriicnan Date of Examination Type of Examination Result _RF-Antigen Swab SARS-COV-2 (Ness) ‘Demikian Surat Keterangan ii dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiny, This Statement Letter is a verification of examination and results. “Tumbang Kaji, 10 Oktober 2021 Dokter Umum emUCK$SiloamCiinic SURAT KETERANGAN LETTER OF STATEMENT ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan baba: The undersigned below explains tha: 1, Nama/ Name + RISKI 2. NIK / Ldentifiation Number + 6210080608980001 5. Tempat gl ahir/ Place, Date of Birth : Rabambang. 06-08-1998 4. Jens Kelamin Ser LakisLaki 5, Alamat! Address JILRTA. Milono KM 9,5 Kee, Palangka Raya (selanjuya disebut “Pasien") (here in afer refered to as “Pasient") Pasien tlh menjalani pemerksaan yang dilakukan ole tim Siloam INIC Dssp Kalteng melt: Patient underwent the following examinations) ot Siloam INC OsspKalteng covered “Fanggal Pemeritsaan eas Pema Tail Pemeriicaan Date of Examination Type of Examination Rewult tono2021 -RE-Amtgen Swab SARS-COV-2 (iegaif Demi ‘Surat Keterangan in dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mesinya, This Statement Leute is a verification of examinatlon and results, “Tambang Kaji, 10 Oktober 2021 MNerBUCK,> i> SiloamClinic SURAT KETERANGAN LETTER OF STATEMENT ‘Yang bertandatangan di bawah ni menerangkan bahwa The undersigned below explains tha: 1. Nama Name = NOPRIANTO 2. NIK/ Identification Number £6210053011990001 3. Tempat, tg ahit/ Place, Date of Birth : Tumbang Malshoi, 30-11-1999 4. Jenis Kelamin/ Sex Lak-Laki 5. Alamat Address ‘Tumbang Malahoi Kec, Rungan Kab. Gunung Mas (celanjunyadisebut Pasion") (herein after referred ta "Patien") Pasi teh menjalani pemeriksaan yang dilkukan oleh tim Siloam IHC Desp Kalteng melpati: Potient underwent the following excminatons) ot Siloam IMC OsspKalteng covered Tanggal Pemeriicann Teale Pemeriicaan Tas Pemeriisaan Date of Examination Type of Examination Result avior021 -RT-Antigen Swab SARS-COV-2 (Negi Demikian Surat Keterangan in buat untuk dpergunakansebagsimana mestiny, This Statement Letter isa verification of examination and results. ‘Tumbang Kajui, 10 Oktober 2021 IHCBUCK,