KUESIONER CEMAS

Petunjuk Pengisian :
1. Berilah jawaban pada setiap pertanyaan (jangan dikosongi).
2. Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang telah disediakan yang sesuai dengan
kondisi yang Anda rasakan saat ini, dengan pilihan antara lain :
 Sangat tidak sesuai
 Tidak sesuai
 Ragu-ragu
 Sesuai
 Sangat sesuai

No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu- Sesuai Sangat

Tidak Sesuai ragu Sesuai
Sesuai

1. Saya khawatir tentang prosedur

Pembiusan saya

2. Prosedur pembiusan selalu berada

di pikiran saya

3. Saya ingin tahu sebanyak mungkin

tentang prosedur pembiusan saya

4. Saya khawatir tentang prosedur

operasi saya

5. Prosedur operasi selalu berada di

pikiran saya

6. Saya ingin tahu sebanyak mungkin

tentang prosedur operasi saya

Sumber : Perdana dkk. (2015)