LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan telitih pertanyaan berikut ini
2. Isilah jawaban pada tempat yang telah tersedia
3. Apabila pertanyaan berupa pilihan cukup dijawab dengan memberikan tanda
(√) pada tempat yang tersedia
BIODATA RESPONDEN

 Nama/Inisial : ……………………………….

 Usia : ……………. Tahun

 Jenis Kelamin :……………………..

 Pendidikan terakhir saudara : berikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai

( ) SD

( ) SMP

( ) SMU

( ) Perguruan tinggi (D3/S1/S2/S3)

 Pekerjaan saudara : berikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai

( ) Pegawi Negeri

( ) Pegawi Swasta

( ) Wiraswasta

( ) Ibu Rumah Tangga

( ) Buruh

( ) Lainnya : ………………………………

 Penghasilan keluarga anda : berikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai

( ) < 1.000.000

( ) 1.000 000 – 1.400.000

( ) > 1.400.000

 Hubungan Dengan Klien

( ) Orang tua
 ( ) Anak

( ) Saudara Kandung

( ) Suami/istri

( ) ……………………………………….

DATA DIRI PASIEN

 Usia :…………………. Tahun

 Jenis Kelamin :( ) Laki-laki

( ) Perempuan

 Lama menderita Sakit :……………….... Tahun

 Keadaan Umum :

o Tekanan Darah :

o Nadi :

o Suhu :

o GDA
 PENGKAJIAN MASALAH PSIKOEDUKASI KELUARGA

PENGKAJIAN MASALAH DALAM KELUARGA

1. Masalah yang dirasakan pada keluarga dalam merawat pasien DM tipe 2

2. Apakah ada perubahan perubahan yang terjadi padi keluarga

PENGKAJIAN TINGKAT ANSIETAS

Berilah nilai pada jawaban yang paling tepat sesuai dengan keadaan anda atau apa yang anda

rasakan saat ini :

 Tidak Pernah Sama Sekali : 1

 Kadang – kadang saja mengalami demikian : 2

 Sering mengalami demikian : 3

 Selalu mengalami demikian setiap hari : 4

Kadang-
No Pernyataan Tidak pernah Sering Selalu
kadang
1 Saya merasakan cemas
lebih dari yang biasa saya
rasakan.
2 Saya merasa ketakutan
tanpa alasan yang jelas.
3 Saya mudah marah dan
merasa panik ketika
menghadapi keadaan
penyakit anak saya.
4 Perasaan saya sangat
hancur dan tidak menentu.
5 Saya merasa semuanya
akan baik- baik saja dan
 tidak akan ada peristiwa
buruk yang akan terjadi
6 Tangan dan kaki saya
terasa gemetar
7 Saya terganggu oleh sakit
kepala, leher dan
punggung saya.
8 Saya merasa cepat
mengalami kelelahan
9 Saya merasa tenang dan
bisa duduk dengan santai
10 Saya bisa merasakan
jantung saya berdebar
sangat cepat
11 Saya terganggu oleh rasa
pusing di kepala saya.
12 Saya merasa seperti mau
pingsan menghadapi
dalam keadaan penyakit
yang dialami salah satu
keluarga saya
13 Saya bisa bernafas dengan
lega
14 Saya merasakan mati rasa
dan kesemutan di jari
tangan & jari kaki
15 Saya terganggu dengan
sakit perut.
16 Saya merasa lebih sering
buang air kecil (kencing).
17 Tangan saya biasanya
kering dan hangat.
18 Wajah saya terasa menjadi
panas
19 Saya dapat melakukan
istirahat dan tidur malam
dengan nyenyak
20 Saya mengalami mimpi
buruk dalam keadaan
penyakit yang dialami
salah satu keluarga saya
(Zung Self Anxiety Scale)

SUMBER KOPING DALAM KELUARGA

MEKANISME KOPING DALAM KELUARGA

RESPON KELUARGA PADA SAAT DILAKUKAN PSIKOEDUKASI SESI 1

PENGKAJIAN MASALAH KELUARGA DAN INFORMASI KESEHATAN