KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA LAMA MENJALANI HEMODIALISA DENGAN

TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI
RUMAH SAKIT YARSI KOTA PONTIANAK

Dengan hormat,
Saya Ely Kusumawardani (I1011131044), mahasiswi Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Lama
Menjalani Hemodialisa Dengan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Gagal
Ginjal Kronik Di Rumah Sakit Yarsi Kota Pontianak”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bubungan antara lama
menjalani hemodialisa dengan tingkat kecemasan pada pasien gagal ginjal kronik
di Rumah Sakit Yarsi Kota Pontianak. Sampel yang digunakan adalah pasien
gagal ginjal kronik di Rumah Sakit Yarsi Kota Pontianak yang menjalani
hemodialisa.
Saya memohon kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini
sebagai responden. Dalam penelitian ini pengumpulan data akan dilakukan
dengan menggunakan keusioner yang telah disediakan. Penelitian ini tidak
menimbulkan risiko dan bahaya apapun, karena tidak dilakukan tindakan yang
dapat menyakiti. Informasi hanya akan digunakan untuk kepentingan pendidikan
serta perkembangan ilmu pengetahuan.
Anda bebas menolak, dan berhak mengundurkan diri dari penelitian ini.
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang berkaitan dengan
penelitian ini. Atas bantuan dan kerjasama Anda, saya mengucapkan terima kasih.
 LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………
Usia : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Hp :…………………………………………………….
Menyatakan telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, dan tata
cara penelitian yang akan dilakukan. Setelah memahami mengenai hal-hal yang
menyangkut dalam penelitian ini, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan
menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh:

Nama Peneliti : Ely Kusumawardani

NIM : I1011131044
Judul Penelitian : Hubungan antara lama menjalani hemodialisa dengan
tingkat kecemasan pada pasien gagal ginjal kronik di
Rumah Sakit Yarsi Kota Pontianak

Pontianak, ……………………….
Responden

.………………………………….
(Nama jelas dan Tanda Tangan)
 KUESIONER PENELITIAN

Kode Responden : …………….

(diisi oleh peneliti)

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isi identitas responden terlebih dahulu, bila tidak menghendaki identitas
diketahui, 
boleh memakai nama inisial. 

2. Mohon semua pertanyaan dijawab dengan jujur sesuai apa adanya. 

3. Terima kasih atas kerjasamanya. 


DATA SUBYEK PENELITIAN

Nama : ……………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir :
☐ Tidak/belum sekolah
☐ Sekolah Dasar
☐ SMP
☐ SMA
☐ Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
☐ PNS
☐ TNI/POLRI
☐ Petani
☐ Buruh
☐ Pensiunan
☐ Lain-lain ……………
Telah mengikuti terapi hemodialisa (cuci darah) selama ………………….. tahun
 Kuesioner Lie Minnesota Multiphase Personality Inventory (L-MMPI)

PETUNJUK :
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa
pernyataan ini berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda
silang (X) pada kolom jawab (TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pernyataan
ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan
Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci
2.
maki
3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar
4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian
5. Saya kadang-kadang marah
Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai
6.
besok
Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah
7.
tersinggung
Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama
8.
orang lain
Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin
9.
sekali- kali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis
Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu
10.
permainan
Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan
11.
demikian saya merasa menjadi orang penting pula
12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip)
 Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya
14.
kenal dalam suatu pemilihan

15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.

Beck Anxiety Inventory

Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan. Silahkan
baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana anda
terganggu dengan gejala tersebut selama 1 bulan terakhir, termasuk hari ini,
dengan memberikan tanda silang (X) nomor di dalam kolom di sebelah
pernyataan tentang gejalanya.

Sedang-
Ringan- Berat-
Gejala Tidak sama kadang
tidak begitu sangat
sekali kadang tidak
menggangu menggangu
menyenangkan
Merasa mati rasa
pada salah satu 0 1 2 3
anggota tubuh
Merasakan
kepanasan/kegerah 0 1 2 3
an

Kaki gemetaran 0 1 2 3

Susah tidur 0 1 2 3
Merasa cemas
sesuatu yang buruk 0 1 2 3
akan terjadi

Jantung berdebar 0 1 2 3

Pusing dan
pandangan menjadi 0 1 2 3
gelap
Limbung/kalau
berdiri terhuyung-
0 1 2 3
huyung seperti
ingin jatuh
Memikirkan hal-
hal yang 0 1 2 3
mengerikan

Gugup 0 1 2 3

Leher merasa
0 1 2 3
seperti tercekik

Tangan gemetaran 0 1 2 3

Tubuh gemetaran 0 1 2 3

Takut tidak dapat

0 1 2 3
mengendalikan diri
Sesak napas 0 1 2 3
Takut meninggal
0 1 2 3
mendadak
Membayangkan
sesuatu yang 0 1 2 3
membuat takut
Merasa mual atau
0 1 2 3
mau muntah
Merasa seperti
0 1 2 3
mau pingsan

Muka memerah 0 1 2 3

Berkeringat
banyak meski tidak 0 1 2 3
kepanasan

Jumlah