C.

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA BERDASAR TEORI ROY

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL

MODEL ADAPTASI ROY

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien :
Usia :
Jenis kelamin :
Suku :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal pengkajian :

II. PENGKAJIAN MODEL ROY

1. PENGKAJIAN PERILAKU
a. Fisiologis
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanda-tanda vital : TD:___________ P:__________ N:__________
Masalah Fisiologis :
a. Oksigen :
....................................................................................................................
b. Nutrisi :
....................................................................................................................
c. Eliminasi :
....................................................................................................................
d. Aktifitas dan istirahat :
....................................................................................................................
e. Perlindungan :
....................................................................................................................
f. Perasaan :
....................................................................................................................
g. Cairan dan elektrolit :
....................................................................................................................
h. Fungsi neurologis :
....................................................................................................................
i. Fungsi endokrin :
....................................................................................................................
Masalah keperawatan......................................................................................
b. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
.................................................................................................................
b. Harga diri :
.................................................................................................................
c. Ideal diri :
 .................................................................................................................
d. Identitas :
.................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………
e. Ansietas : (chek list tingkat ansietas dan perilaku yang ditampilkan)
(Zung Anxiety Scale)
Normal (20-44)
Ringan – Sedang (45-59)
Sedang – berat (60 – 74)
Ekstrem (75 – 80)

SKOR
NO PERILAKU YANG DIKAJI
1 2 3 4
1 Saya merasa lebih cemas dari biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan
3 Saya mudah marah dan merasa panik
4 Saya merasa hancur
5 Saya merasa semuanya baik – baik saja dan
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6 Kaki dan tangan saya gemetar
Keterangan: 7 Saya terganggu dengan sakit kepala, nyeri
leher, dan punggung
8 Saya merasa lemah dan mudah lelah
9 Saya merasa tenang dan bisa duduk dengan
nyaman
10 Saya bisa merasakan jantung saya berdebar
kencang
11 Saya terganggu dengan pusing
12 Saya merasa ingin pingsan
13 Saya merasa bisa bernafas dengan mudah
14 Saya merasa mati rasa pada jari tangan
15 Saya merasa terganggu dengan sakit perut
16 Saya harus sering berkemih
17 Tangan saya biasanya kering dan hangat
18 Wajah saya memerah dan terasa panas
19 Saya bisa tidur malam dengan mudah
20 Saya mudah mimpi buruk
1 : tidak pernah/jarang
2 : kadang – kadang
3 : sering
4 : sangat sering
Masalah Keperawatan:…………………………………………………………….

c. Fungsi Peran
a. Peran primer individu
...............................................................................................................
b. Peran sekunder individu
 ................................................................................................................
c. Peran tersier individu
.................................................................................................................
d. Hubungan sosial
.................................................................................................................
e. Pola komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata mencegah kontak mata Penuh kasih sayang
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada org lain Pemalu
Sopan Pendiam Senyum dan anggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang
Muluk-muluk Keras pada pesan Ekspresif
penting
Berubah Lembut Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 2-3 kaki  lebih dari 2-3 kaki
Jelaskan:

Masalah Keperawatan: ........................................................................................

d. Interdependensi
i. Pola sosial
Adanya Significant others (orang yang bermakna) :
…………………………………………………………….....................
Peran orang yang bermakna dan hubungan klien dengan orang yang bermakna :
.................................................................................................................
Support sistem yang mendukung :
.................................................................................................................
Peran support sistem dan hubungan klien dengan support sistem :
.................................................................................................................
ii. Mekanisme koping yang dipakai
Adaptif, jelaskan :
.................................................................................................................
Maladaptif, jelaskan :
.................................................................................................................
iii. Apakah klien menggunakan obat-obatan , merokok dan
alkohol untuk mengatasi masalahnya?
.................................................................................................................
 Masalah
Keperawatan : ............................................................................................................
.....

2. PENGKAJIAN STIMULUS
a. Stimulus Fokal
Keluhan utama
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .................................................................................,
b. Stimulus Kontekstual
i. Genogram

ii. Riwayat keluarga

...................................................................................................................
iii. Tahap perkembangan sekarang
...................................................................................................................
iv. Riwayat pengobatan
...................................................................................................................
c. Stimulus Residual
i. Pengalaman masa lalu
...................................................................................................................
ii. Riwayat penyakit dahulu
...................................................................................................................
iii. Kepercayaan
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................