LAMPIRAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN POLA MAKAN

PADA PASIEN DENGAN OSTEOARTRITIS DI POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

A. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian : isilah data dibawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check
list (√) pada kotak pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi anda
saat ini.

Kode Responden (Di isi oleh peneliti) :

Umur ( ): ….. Tahun

Jenis Kelamin ( ) Laki-laki

( ) Perempuan

Pendidikan Terakhir ( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi

Pekerjaan ( ) Pegawai Negeri/TNI/Polri

( ) Swasta
( ) Wiraswasta
( ) Pensiunan
( ) Lain-lain, sebutkan…….

Lama terdiagnosis OA ( ) < 1 Tahun

( ) 1-5 Tahun
( ) > 5 Tahun
 LAMPIRAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN POLA MAKAN

PADA PASIEN DENGAN OSTEOARTRITIS DI POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Bacalah pertanyaan dengan teliti
2. Beri tanda check list (√) pada pernyataan yang anda pilih
3. Pilihan jawaban dukungan keluarga
( ) Ya
( ) Tidak

Tidak
No Pernyataan Selalu Sering Jarang
Pernah
Keluarga memberi tahu tentang hasil pengobatan dari
1
dokter yang merawat kepada saya
Keluarga mau mendampingi saya dalam
2
perawatan/pengobatan
Keluarga menghargai saya sebagai seseorang yang
3
sakit dan membutuhkan pertolongan
Keluarga memberitahu saya tentang makanan yang
4
sesuai diet
Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan keadaan
5
saya selama saya sakit
Keluarga jarang memberi pujian dan perhatian
6
kepada saya
Keluarga menerima keadaan saya apa adanya dengan
7
segala keterbatasan
Keluarga memfasilitsi saya berupa alat kesehatan
8 (kursi roda/tripot/walker) bantu untuk mempermudah
saya beraktivitss dan berjalan
Keluarga memberi pujian atas usaha yang saya
lakukan untuk menaati aturan pengobatan
9
Keluarga jarang mempunyai waktu
jika saya memerlukan keperluan untuk pengobatan
Keluarga menjelaskan kepada saya setiap saya
10
bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit saya
Keluarga menganggap saya sebagai beban di
11
keluarga yang selalu sakit sakitan
Keluarga mengabaikan bila saya telalu banyak
12
bertanya tentang sakit saya
Keluarga menfasilitasi saya dalam hal sarana bila saya
13
periksa kerumah sakit
Keluarga tidak pernah mengingatkan saya untuk
14 kontrol, minum obat, latihan (olahraga), dan
makan
Keluarga selalu mengingatkan saya tentang perilaku
15
yang memperburuk penyakit saya
Keluarga meluangkan waktu untuk mendengarkan
16
cerita ataupun keluhan yang ingin saya sampaikan
Total
 LAMPIRAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN POLA MAKAN

PADA PASIEN DENGAN OSTEOARTRITIS DI POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

KUESIONER POLA MAKAN

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Bacalah pertanyaan dengan teliti
2. Beri tanda check list (√) pada pernyataan yang anda pilih
3. Pilihan jawaban Pola Makan
( ) Ya
( ) Tidak

N
Pernyataan Ya Tidak
o
1 Saya selalu konsumsi nasi setiap kali makan
2 Saya mengkonsumsi daging 3-4 kali dalam seminggu
3 Saya bisa makan lebih dari 3 kali sehari dengan porsi yang banyak
4 Saya konsumsi ikan yang tinggi akan omega-3 (contoh: salmon)
5 Saya makan 3 kali sehari
6 Saya jarang konsumsi buah dan sayur
7 Saya makan buah setiap hari
8 Saya minum susu tinggi protein setiap hari
Saya lebih menyukai makanan yang digoreng daripada yang
9
direbus
10 Saya mengkonsumsi tinggi karbohidrat seperti nasi, ubi, dan kentang.
11 Saya makan lebih dari 1 porsi setiap makan
12 Saya minum air putih 1,5-2 liter perhari
13 Saya sering mengganti minyak dengan mentega
14 Saya menyukai makanan yang manis
Saya makan hanya habis ½ porsi dan tida pernah menghabiskan 1
15
porsi makanan
Total