KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STRES DENGAN EFIKASI DIRI PADA

PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA

PUSKESMAS

PATRANG

KABUPATEN

JEMBER
A. Karakteristik responden
Petunjuk.
Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan diisi
dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia.
1. Inisial Responden:
2. Usia: . . . . . .Tahun
3. Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Tingkat pendidikan
a. Tidak sekolah
c. SMP
e. Perguruan tinggi
b. SD
d. SMA
f. Lain-lain sebutkan: . . .
c. SMP
5. Pekerjaan
a. Tidak bekerja
c. Petani/pedagang/buruh
e. Karyawan swasta/
b. PNS
d. Lain-lain sebutkan: . . .
Lain-lain . . .
6. Status pernikahan
a. Menikah
b. Tidak menikah
c. Janda/duda
7. Lama menderita DM: . . . . . bulan . . . tahun.

B. Kuesinor Diabetes Distres Scale (DDS)

PETUNJUK:
1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan dengan
diabetes.

2. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh mana

masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu selama 1
bulan yang lalu.
3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan.
Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan, silahkan
lingkari 1. Jika hal tersebut sangat sering Anda rasakan, Lingkari 6.
Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:
Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah

:1

Sesuai dengan saya atau jarang

:2

Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang

:3

Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering : 4
Sesuai dengan saya, atau sering

:5

Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering

:6

4
5
6

Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan

terlalu banyak energi mental dan fisik saya
setiap hari.
Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak
cukup tahu tentang diabetes dan penanganan
diabetes.
Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan
jika saya memikirkan tentang hidup dengan
diabetes.
Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak
memberikan petunjuk yang begitu jelas tentang
bagaimana mengatasi diabetes saya
Saya merasa bahwa saya cukup tidak cukup
sering memeriksakan kadar gula darah saya.
Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan
rutinitas yang berkaitan dengan diabetes saya.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
cukup mendukung usaha perawatan diri
berkaitan dengan diabetes (misalnya dengan
jadwal saya, mendorong saya untuk makan
makanan yang salah )
Saya merasa bahwa diabetes mengontrol hidup
saya

Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak

9 memperhatikan urusan/ kepentingan saya
dengan cukup serius.
Saya merasa tidak percaya diri dengan
1
kemampuan sehari hari saya untuk menangani
0
diabetes.
Saya merasa bahwa saya akan mengalami
11 komplikasi jangka panjang yang serius, tidak
peduli apa saja yang telah saya lakukan
1 Saya merasa bahwa saya tidak mengatur cukup
2 ketat rencana makan yang baik
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
1
menghargai betapa sulitnya hidup dengan
3
diabetes.
1 Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup
4 dengan diabetes melitus
Saya merasa bahwa saya tidak memiliki
1 tetangga kesehatan yang dapat saya temui
5 dengan cukup teratur untuk memeriksakan
kondisi dibetes saya.
1 Saya merasa termotivasi untuk mengikuti
6 penanganan diabetes saya secara mandiri.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
1
memberi saya dukungan emosional yang saya
7
inginkan.
(adaptasi dari polonsky, et al, 2005; Hanif, 2012)

C. Kuesioner Diabetes Managemen Self Efficacy Scale (DMSES)

Petunjuk :
1. Daftar pertanyaan dibawah ini adalah prilaku atau tindakan yang akan
anda lakukan dalam melakukan pengelolaan penyakit Diabetes Melitus
anda.
2. Silahkan dibaca masing-masing pertanyaan yang menunjukan keyakinan
anda pada aktivitas yang akan anda lakukan.

No
1

Pertanyaan
Saya mampu memeriksa kadar
gula darah saya jika diperlukan
Ketika saya measa kadar gula

Tidak

Kurang

Cukup

yakin

yakin

yakin

Yakin

Sangat
yakin

darah saya terlalu tinggi (misal

: sering kencing,sering merasa
haus, badan terasa lemah, dll)
saya
2

mampu

memperbaiki

kadargula darah saya ke dalam

kada

gula

darah

normal

(misal : mengganti makanan

yang saya biasa saya makan
atau makanan yang berbeda,
olahraga, dll).
Ketika saya merasa kadar gula
darah

saya

terlalu

rendah

(misal : mual, keringat dingin,

3

gangguan konsentrasi, jantung

berdebar-debar,
mampu

dll)

saya

memperbaiki

kadar

gula darah saya makan atau

4

makanan yang bebeda).

Saya
mampu
memilih
makanan

yang

sehat

dan

terbaik sesuai dengan diet Dm

untuk

menjaga

kondisi

kesehatan saya.
Saya
mampu

memilih

makanan

beragam

dari

makanan yang ada dan tetap

menjaga pola makan yang

benar,
Saya mampu menjaga berat
6

badan saya dalam batasan

berat badan ideal (BBI).
Saya
mampu
melakukan

pemeriksaan

terhadap

kaki

saya secara mandiri (misal :

ada luka, mengupas, dll).
Saya
mampu
melakukan
aktivitas fisik yang cukup

untuk menjaga kesehatan saya

(contoh : joging, berkebun,
latihan peregangan)
Saya mampu untuk

tetap

menjaga pola makan yang

sehat sesuai diet DM walaupun
ketika saya sakit.
Saya mampu mengikuti pola

10

makan yang sehat (diet DM)

yang

dianjurkan

oleh

kesehatan.
Saya
mampu
aktivitas
11

fisik

banyak,

melakukan
yang

lebih

jika

dokter

mengintruksikannya
memperbaiki

12

biasanya,
melakukan

untuk
kondisi

kesehatan saya.
Ketika
saya
aktivitas

tim

fisik
saya

melakukan
lebih

dari

mampu
penyesuaian

dengan pola makan saya.

Saya mampu menjaga pola
13

makan yang sehat (diet DM)

walaupun saya tidak berada di

Tidak

Kurang

Cukup

yakin

yakin

yakin

rumah.
No

Pertanyaan
Saya

mampu

Yakin

Sangat
yakin

memilih

makanan dari makanan yang

beragam dan tetap menjaga
14

pola makan yang sehat, ketika

saya berada di rumah, misal :
memilih makanan yang ada di
rumah makan/restoran.
Saya mampu menjaga pola

15

makan yang sehat (diet DM)

walaupun saya makan di acara
pesta (perkawinan, khitan, dll)
Saya
mampu
memilih
makanan

16

yang

sehat

dari

beragam makanan yang ada

ketika saya makan di luar
rumah atau pada saat makan di
tempat pesta.
Saya mampu menjaga pola

17

makan sehat (diet DM), ketika

saya

sedang

merasa

tertekan/stres/cemas.
Saya mampu datang ke tempat
18

19
20

praktek dokter 4 kali dalam

setahun

untuk

memonitor

penyakit diabetes saya.

Saya mampu meminum obat
sesuai aturan minumnya.
Saya mampu mempertahankan
program

pengobatan

yang

diberikan

kepada

saya

walaupun saya dalam kondisi

sakit.

(Adaptasi dari van der Bijl,1999; Rondhianto (2011)