Kuesioner Data Kesehatan Usia Produktif (18-59

Tahun) untuk Deteksi Dini Faktor-faktor Resiko

Penyakit Tidak Menular di RW Kelurahan (kode212)

KUESIONER DATA KESEHATAN USIA PRODUKTIF (18-59 TAHUN) UNTUK DETEKSI DINI FAKTOR-
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR DI RW 04 KELURAHAN KOTA

A. DATA UMUM

1) IDENTITAS
No. KK : ……………….. Pengumpul Data : …………
Nama Kepala Keluarga : ……………….. Tgl. Pengumpulan Data : …………
Alamat Tempat Tinggal : ………………..
RT… . RW …. No. Rumah…. Kelurahan/Desa :
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

B. STATUS GIZI

BB : kg TB : cm
Status gizi : (lihat IMT usia dewasa)
( ) Lebih ( ) Normal ( ) Kurang
*Tidak perlu di isi
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

C. MASALAH KESEHATAN

No. Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu/Sdr dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir

Ya Tidak
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
• Penglihatan kabur
• Mata Berair
• Nyeri pada mata

2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran

• Pendengaran berkurang
• Telinga berdenging

3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernapasan

• Batuk lama disertai keringat malam
• Sesak nafas
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

D. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI : (Ya atau Tidak)

No. Jenis Penyakit Ya Tidak No. Jenis Penyakit Ya Tidak
1. Hipertensi 8. Penyakit Ginjal
2. Kencing Manis 9. Gastritis
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

E. POLA PERILAKU KESEHATAN

No. Pola Kebiasaan Ya Tidak
1. Kebiasaan makan asin
2. Kebiasaan makan/minum manis
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
F. POLA PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Periksa ke Puskesmas/RS/Dokter
( ) Sering ( ) Jarang ( ) Tidak Pernah
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

G. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No. Pola Aktifitas

1. Pola Makan :
• Frekuensi : ( ) < 3x/hari ( ) 3x/hari ( ) > 3x/hari
• Jumlah : ( ) 1 porsi/makan ( ) > 1 porsi/makan
• Jenis : ( ) 4 sehat 5 sempurna ( ) junk food (mie,burger,pizza,dll)
2. Pola Minum :
• Frekuensi : ( ) < 8 gelas/hari ( ) 8 gelas/hari
• Jumlah : ( ) < 2 Liter/hari ( ) 2 liter/hari
• Jenis : ( ) air putih ( ) kopi, teh, susu ( ) minuman bersoda
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri ?
( ) Ya ( )Tidak

I. PELAYANAN KESEHATAN
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
2. Apakah fasilitas kesehatan tersedia di tempat kerja?
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

J. PEKERJAAN
1. Jenis pekerjaan:
( ) PNS (Sebutkan : …………)
( ) Pegawai Kantor
( ) Pedagang
( ) Buruh Pabrik (Sebutkan :………)
( ) Kuli Bangunan
( ) Petani
( ) Sopir
( ) Montir
( ) Lainnya : ……………… 2. Kondisi Lingkungan Pekerjaan
( ) Panas : Mesin. Las. Uap (ketel), Sinar matahari
( ) Asap
( ) Zat Kimia : Plitur, cat, pewarna textile
( ) Lainnya……………
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

K. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN PEKERJA

1. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
( )Sudah tahu dan jelas ( ) Tahu tapi belum jelas ( ) Belum Tahu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)